И другие мышцы, влияющие на движения суставов
Студенты и практикующие терапевты зачастую имеют весьма узкое представление о функциональных мышцах, производящих движения в суставах. Заглянули в анатомический атлас, нашли нужную мышцу и узнали, производит или не производит она движение в определённом суставе. Что, и всё? Нет, не всегда.
Функциональность мышц – явление крайне подвижное, сложное, непостоянное. Мышца приводит движение именно тот сустав, который она пересекает и который располагается на её линии тяги. Линия тяги – понятие относительное: она может изменяться в зависимости от положения костей или сустава. Чтобы лучше понять эту концепцию, давайте рассмотрим несколько примеров, начиная с мышцы, которую я бы назвал де-ротатором.
КЛЮВОВИДНО-ПЛЕЧЕВАЯ МЫШЦА—ДЕ-РОТАТОР
Клювовидно-плечевая мышца начинается от верхушки клювовидного отростка лопатки и прикрепляется чуть ниже середины медиальной поверхности тела плечевой кости (Рис.1А). Эта мышца пересекает плечевой сустав антериально и медиально, поэтому она участвует в флексии и аддукции руки в плечевом суставе. Но, поскольку она прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости, она не имеет возможности производить ротацию плечевой кости в плечевом суставе. По крайней мере, она не имеет такой возможности в случае, если тело находится в анатомически правильном положении, то есть в таком положении, в котором, например, мы, терапевты, производим движения в суставах при осмотре пациента.
Однако если сначала произвести латеральную ротацию плечевой кости, тогда клювовидно-плечевая мышца оборачивается вокруг тела плечевой кости и её плечевое крепление в таком случае располагается более антеролатерально относительно туловища. Если клювовидно-плечевая мышца сокращается и укорачивается в этом положении, она тянет плечевую кость, производя её медиальную ротацию обратно в анатомическое положение (Рис.1B).
Итак, клювовидно-плечевая мышца является ротатором руки в плечевом суставе, но только в том случае, если рука изначально находится в положении латеральной ротации.
Если вместо этого сначала производится медиальная ротация плечевой кости относительно анатомического положения, тогда клювовидно-плечевая мышца оборачивается вокруг тела плечевой кости в противоположном направлении, и её плечевое крепление в таком положении располагается более постеролатерально относительно туловища. Если клювовидно-плечевая мышца сокращается и укорачивается в этом положении, она также тянет плечевую кость, вновь производя её ротацию обратно в анатомическое положение. Это движение – латеральная ротация плечевой кости в плечевом суставе (Рис.1С).
Следовательно, клювовидно-плечевая мышца может выступать в роли латерального ротатора руки в плечевом суставе, но только в том случае, если рука изначально находится в положении медиальной ротации.
Поскольку клювовидно-плечевая мышца производит медиальную ротацию руки, находящейся в положении латеральной ротации, обратно в анатомическое положение и производит латеральную ротацию руки, находящейся в положении медиальной ротации, также обратно в анатомическое положение, её можно назвать де-ротатор. Эта мышца возвращает руку, находящуюся в положении ротации обратно в анатомическое положение вне зависимости от того, произведена ли латеральная или медиальная ротация.
Так что же, клювовидно-плечевая мышца – это медиальный ротатор, латеральный ротатор, или не ротатор вовсе?
Ответ на эти вопросы один – да, да, и да, в зависимости от того, в каком положении находится плечевая кость в момент начала движения. Этот концепт очень важно понять, потому что наши клиенты не всегда начинают движения рук в суставах из анатомического положения. Пытаясь понять, в порядке ли клювовидно-плечевая мышца у клиента, не перенапряжена ли она и не повреждена ли она при каком-либо движении, мы должны принимать во внимание тот факт, что клювовидно-плечевая мышца может принимать участие как в медиальной, так и латеральной ротации, даже несмотря на то, что в наших тетрадях со студенческих времен мы, возможно, не писали, что она вообще участвует в ротации руки. Безусловно, этот концепт можно применять ко многим мышцам, способным изменять движения в суставах при изменении положения тела. Давайте рассмотрим ещё несколько примеров.
ПЛЕЧЕЛУЧЕВАЯ МЫШЦА – ПРОНАТОР И СУПИНАТОР
Плечелучевая мышца берёт своё начало от латерального надмыщелкового гребня плечевой кости и 
прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости проксимальнее шиловидного отростка (Рис.2). Эта мышца пересекает локтевой сустав антериально и может участвовать в сгибании предплечья в локтевом суставе. Но может ли она также пронировать или супинировать предплечье (в лучелоктевом суставе), или всё-таки у неё нет способности к пронации/супинации? Опять же, ответ на оба вопроса один – да и да, в зависимости от положения предплечья в начале движения.
При нахождении в анатомическом положении (Рис.3А), то есть в положении полной супинации, плечелучевая мышца может пронировать предплечье, но только в положение, представляющее собой нечто среднее между полной супинацией и полной пронацией (Рис.3B). Почему? Потому что в этом положении шиловидный отросток находится максимально близко к латеральному надмыщелковому гребню плечевой кости. В основе произведения движения суставов лежит концентрическое мышечное сокращение – мышца укорачивается в длину, и точки её прикрепления сближаются.
Однако в случае, если движение начинается при полной пронации предплечья (Рис.3С), плечелучевая мышца участвует в супинации предплечья в положение между полной супинацией и полной пронацией, сближая шиловидный отросток с местом крепления мышцы на плечевой кости (Рис.3B).
Итак, плечелучевая мышца может быть и пронатором, и супинатором. Однако в случае, если движение начинается из промежуточного между полной пронацией и полной супинацией положения, плечелучевая мышца не является ни пронатором, ни супинатором.
ПЕРЕДНЯЯ ЛЕСТНИЧНАЯ МЫШЦА – КОНТРЛАТЕРАЛЬНЫЙ ИЛИ ИПСИЛАТЕРАЛЬНЫЙ РОТАТОР?
Передняя лестничная мышца берёт своё начало от поперечных отростков шейных позвонков С3-С6 и прикрепляется к первому ребру рядом с рёберным хрящом впереди от борозды подключичной артерии (Рис. 4А-4С).
Как вы думаете, эта мышца – контрлатеральный или ипсилатеральный ротатор шейного отдела позвоночника? В некоторых источниках указывается её способность к произведению контрлатеральной ротации, а в других – к ипсилатеральной. Или всё-таки эта мышца вовсе не является ротатором? И опять – ответ на все эти вопросы один: да, да, и да.
Давайте рассмотрим этот вопрос, взглянув на возможность к произведению ротации правой передней лестничной мышцы. Отталкиваясь от фундаментального концепта, гласящего, что при концентрическом сокращении мышцы происходит её укорачивание и сближение точек прикрепления, мы можем увидеть, что, если правая лестничная мышца сокращается из своего анатомического положения (Рис.4А), она приближает точки прикрепления к поперечным отросткам шейных позвонков к точке крепления на первом ребре, что приводит к ротации шейного отдела позвоночника влево, как показано на рисунке 4B. Итак, правая лестничная мышца – это ротатор шейного отдела позвоночника влево. Другими словами, при движении из анатомического положения, передняя лестничная мышца играет роль контрлатерального ротатора. Однако, вновь взглянув на рисунок 4B, мы увидим, что ротация в таком случае не превышает 45 градусов – в таком положении точки крепления мышцы расположены максимально близко друг к другу.
Если шея изначально находится в положении ротации влево больше 45 градусов, как показано на рисунке 4С, правая лестничная мышца будет производить ротацию шейного отдела позвоночника вправо, сближая точки крепления точно так же, как показано на рис.4B. Следовательно, в положении ротации больше 45 градусов влево, правая лестничная мышца играет роль правого ротатора (другими словами, ипсилатерального ротатора). А если шейный отдел позвоночника изначально находится в положении ротации на 45 градусов, передняя лестничная мышца вовсе утрачивает способность к произведению ротации.
ГРУШЕВИДНАЯ МЫШЦА
Один из самых известных примеров мышцы, по-разному производящей движения в суставе в зависимости от положения тела – грушевидная мышца (Рис.5). В анатомическом положении (Рис.5А), грушевидная мышца играет роль латерального ротатора бедра в тазобедренном суставе, так как её линия тяги проходит постериально оси движения в поперечной плоскости. Однако если бедро согнуто под углом 60 градусов и больше (Рис.5B), грушевидная мышца играет роль медиального ротатора, так как в этом положении её линия тяги проходит антериально относительно оси движения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подробное изучение мышц, производящих различные движения в суставах в зависимости от положения тела кому-то может показаться занятием тривиальным, а кому-то – чрезвычайно сложным для понимания. Однако важно не только знать принципы функционирования мышц, но и уметь применять свои знания на практике и при диагностике. Например, понимание способности передней лестничной мышцы к ротации может быть полезно при диагностике и лечении синдрома верхней апертуры грудной клетки, так как верхняя апертура, или шейная апертура, располагается между передней и средней лестничными мышцами.
Понимание способности грушевидной мышцы к произведению латеральной и медиальной ротации может быть полезно при растяжке данной мышцы. В анатомическом положении мы должны производить медиальную ротацию бедра, чтобы растянуть грушевидную мышцу, но если бедро согнуто под нужным углом, нам нужно производить латеральную ротацию бедра для растяжки грушевидной мышцы.
Понимание функционирования мышц, как в зависимости, так и вне зависимости от положения тела позволяет нам критически оценивать и глубоко понимать различные дисфункции, механику диагностики, осмотра и проведения терапии. Взяв эти знания на вооружение, вы сможете выстроить успешную практику, эффективнее помогая своим клиентам.
Джозеф Е. Мусколино
