Массаж и непрямой подход к повреждениям нервов, часть 1

Не для всех массажистов работа с повреждениями нервов кажется лёгкой задачей. Однако этих травм не стоит бояться – работать с ними легко, используя определённые концепты диагностики и терапии. В этой статье мы разберём один сложный случай из моей практики.

Однажды ко мне пришел клиент с жалобами на неврологические симптомы, локализирующиеся в руке. Мой клиент, Анастасия, профессионально занималась гимнастикой на воздушных полотнах. Такие гимнасты регулярно выполняют сложные акробатические элементы, удерживаясь на весу на двух длинных полотнах тянущейся ткани. Это – изящный и зрелищный вид спорта, требующий от человека значительной силы, гибкости и выносливости. Однажды на тренировке Анастасия получила травму – она упала, повиснув на полотнах горизонтально, ухватившись за одно из них правой рукой; голова её запрокинулась в противоположном направлении. Через неделю после этого инцидента Анастасия начала ощущать боль и покалывание (парестезию) в правой кисти. Она сразу же решила обратиться к массажисту в надежде, что он поможет ей снять эти симптомы и предотвратит дальнейшее ухудшение её состояния. Естественно, симптомы Анастасии были неврологического характера, и, несмотря на то, что зачастую я направляют клиентов с подобными травмами сразу к неврологу, в данном случае я решил так не делать. Первичный осмотр показал, что эта травма, скорее всего, в большей степени связана с мягкими тканями – вдвоём мы пришли к выводу, что массаж нам поможет. Следующий шаг – это тщательная диагностика, необходимая для разработки грамотной стратегии терапии таких травм.

ФИЗИКАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Анастасия объяснила, что основные неврологические симптомы в руках она ощутила через несколько дней после получения травмы. Парестезия в основном ощущалась в локтевой области кисти.  Область локализации симптомов – одна из основных подсказок, на которые нужно обращать внимание, чтобы определить, какой нерв повреждён и в каком месте. Чтобы понять, как эффективно использовать эту информацию, давайте рассмотрим несколько ключевых принципов анатомии и физиологии нервов.
Выделяется два основных типа механических повреждений нерва, которые могла получить Анастасия:
радикулопатия и периферическая нейропатия. Радикулопатия (корешковый синдром) – это травма корешков спинномозговых нервов. Чаще всего радикулопатия развивается вследствие грыжи межпозвонкового диска или же опухоли спинного мозга, сдавливающей нервные корешки.  

При периферической нейропатии наблюдается повреждение нерва по пути его прохождения дистально относительно нервного корешка. У этих заболеваний есть чёткие комплексы симптомов, однако их не всегда просто различить.
Иногда человек может страдать сразу от обоих проблем – повреждение как корешков, так и периферических отделов нерва. Однако, чтобы определить место повреждения и сделать правильные выводы относительно стратегии терапии, важно уметь различать симптоматику этих двух заболеваний. Существуют два важных понятия, связанных с симптоматикой радикулопатии и периферической нейропатии: дерматомы и иннервация кожи.
Эти понятия необходимо знать, чтобы грамотно проводить диагностику повреждений нервов.

Дерматома – это сегмент кожи, иннервируемый нервными волокнами, берущими своё начало от определённого нервного корешка спинного мозга. Например, на рис.1 показана дерматома спинномозгового корешка С8 (несмотря на то, что шейных позвонков всего 7, существует и спинномозговой корешок С8). Нервный корешок С8 выходит ниже шейного позвонка С7, и некоторые из его волокон становятся частью медиального кожного нерва предплечья, а некоторые – частью локтевого нерва. Заметьте, что дерматома спинномозгового корешка С8 располагается не только на локтевой области кисти, но и на предплечье и задней стороне руки. 

От волокон спинномозговых корешков отходят периферические нервы. Один участок кожи (дерматома) обычно иннервируется одним периферическим нервом. Периферические нервы могут иметь волокна, отходящие от разных спинномозговых корешков, и от одного нервного корешка могут отходить несколько периферических нервов.

Однако, поскольку периферические нервы могут иметь волокна, отходящие от разных нервных корешков, несколько дерматом всё-таки могут иметь общую иннервацию. Следовательно, взаимно однозначных соответствий между периферическими нервами и дерматомами не существует.

На рис.2 показана кожная иннервация руки. На изображении видно, что области кожной иннервации медиального кожного нерва предплечья и локтевого нерва объединены в единую дерматому С8. 

Давайте рассмотрим симптоматику Анастасии, чтобы понять, как применять эту анатомическую информацию.

Область локализации симптомов совпадала с областью кожной иннервации локтевого нерва – это указывало на его повреждение. Однако я не смог отставить в сторону вероятность повреждения спинномозговых корешков, поскольку область локализации симптомов находилась в пределах дерматомы С8. Для диагностики повреждения нервных корешков (радикулопатии) и различения радикулопатии и периферической невропатии следует выборочно прилагать растягивающее или сдавливающие усилие к различным областям, следя за повышением выраженности симптоматики. Невозможно приложить усилие к каждой мельчайшей точке на пути прохождения нерва, поэтому повреждённый участок таким путем определяется приблизительно. Если степень выраженности симптомов повышается при приложении усилия к нервным корешкам, это указывает на радикулопатию.

В свою очередь, если интенсивность симптомов повышается при приложении усилия к периферическим нервам, это указывает на повреждение ветви нерва – периферическую нейропатию. Осматривая Анастасию, я не смог вызывать повышения интенсивности симптомов, пальпируя переднюю, заднюю и боковые области шеи. Однако множество неврологических структур залегают очень глубоко, и на них невозможно воздействовать пальпацией. Оценивая подвижность, я заметил, что неврологические симптомы в правой руке особенно ярко проявлялись при пассивном и активном латеральном сгибании шеи. При всех этих движениях растягивается плечевое нервное сплетение. Я подумал, что эти движения также воздействовали на повреждённый спинномозговой корешок или периферический нерв. Симптоматика Анастасии прямо указывала на повреждение неврологических структур, однако значительных различий между повреждением спинномозговых корешков или периферических нервов я пока что не обнаруживал.

Уитни Лове

 

Категории статей: