Нейропатия Бакстера

Помощь при боли в стопе и пятке

Боль, локализующаяся на нижней поверхности стопы, серьёзно ухудшает качество жизни человека. В некоторых случаях боль преследует человека годами. Самая распространённая причина боли в стопе с подошвенной стороны – плантарный фасциит. Такой диагноз чаще всего ставят, наблюдая у пациента боль, локализующуюся на подошвенной стороне стопы (чаще всего в пяточной области) и усиливающую свою интенсивность при нагрузке на стопу.

В некоторых случаях боль при плантарном фасциите не реагирует на классическую терапию. Если стандартная терапия не эффективна, то, вероятно, основная проблема заключается не в плантарной (подошвенной) фасции. Одна из возможных причин возникновения боли в стопе с подошвенной стороны, симптомы которой могут мимикрировать под симптомы плантарного фасциита – компрессия нерва Бакстера под сводом стопы.

Нерв Бакстера – это ветвь латерального подошвенного нерва, расположенного на нижней поверхности стопы. Этот нерв назван по имени первого врача, описавшего компрессию этого нерва как особую причину боли в стопе. Комплекс симптомов, возникающих при компрессии данного нерва, называется нейропатия Бакстера.

РАСПОЛОЖЕНИЕ И СТРУКТУРА

Большеберцовый нерв разделяется на две основные ветви – медиальный и латеральный подошвенные нервы, проходя по медиальной стороне лодыжки в тарзальном канале (Рис.1). Обе ветви затем огибают медиальную лодыжку и проходят по нижней поверхности стопы. Первая ветвь, меньшая по размеру, отходящая от латерального подошвенного нерва, и есть нерв Бакстера (Рис.2).

У большинства людей эта ветвь отходит от латерального подошвенного нерва на нижней стороне стопы. Однако в некоторых случаях, нерв Бакстера может отходить от латерального подошвенного нерва более проксимально – даже на уровне тарзального канала медиальной лодыжки.

Месторасположение этой ветви латерального подошвенного нерва клинически значимо, поскольку нестандартное расположение нерва Бакстера может увеличить компрессионное или растягивающее напряжение, оказываемое на него, что может привести к повреждению нерва.

Ещё один фактор, вследствие наличия которого подошвенные нервы и их ветви оказываются уязвимыми к повреждению и раздражению, это специфический прямой угол их прохождения от медиальной части стопы на подошвенную поверхность.

При нейропатии Бакстера возможны два потенциальных места защемления этого нерва. В первую очередь, нерв Бакстера может быть защемлён между глубокой фасцией мышцы, отводящей большой палец стопы, и квадратной мышцей подошвы (Рис.3).

Второе место потенциального защемления расположено по медиальному бугорку пяточной кости, где нерв может быть защемлен костью или остеофитами, костными шпорами, появляющимися на передней поверхности пяточной кости. (Рис.4)

Остеофиты на передней поверхности пяточной кости возникают вследствие воздействия растягивающего напряжения на место крепления мышцы, сгибающей большой палец или на плантарную фасцию. Шпоры являются одной из самых распространённых причин возникновения боли в стопе или пятке. Однако результаты недавних исследований показали, что несмотря на то, что шпоры возникают вследствие воздействия биомеханических сил на стопу, они не всегда являются основной причиной боли в стопе. Поскольку остеофиты появляются на передней поверхности пяточной кости, маловероятно, что прямо на эти места оказывается давление. Кроме того, костные шпоры появляются и в других местах и не вызывают болевых ощущений. Возможно, что, при наличии костных шпор, основной причиной боли в стопе всё же является компрессия нерва Бакстера. Шпора может располагаться на пути прохождения этого нерва, что и приводит к его сдавлению.

ДИАГНОСТИКА

20 процентов случаев возникновения боли в пятке объясняются нейропатией Бакстера. Описание этого заболевания практически не представлено в ортопедической литературе, поэтому процент случаев возникновения боли в пятке из-за нейропатии Бакстера может быть выше вследствие неправильной диагностики.

Нейропатию Бакстера зачастую принимают за плантарный фасциит, и традиционные методы лечения данного заболевания в этом случае будут неэффективными и могут даже привести к ухудшению состояния пациента. Терапевтические подходы к плантарному фасцииту весьма разнообразны, поэтому следует помнить, что компрессия нерва Бакстера также может иметь место при продолжительных жалобах на боль в стопе, особенно если боль не отвечает на традиционную терапию.

Нерв Бакстера является смешанным двигательным и чувствительным, поэтому его компрессия может вызывать как боль в стопе или лодыжке, так и мышечную атрофию, если компрессии подверглись двигательные волокна.

При компрессии двигательных волокон чаще всего страдает мышца, отводящая мизинец, хотя нерв Бакстера в некоторых случаях может также иннервировать короткий сгибатель пальцев и квадратную мышцу подошвы (Рис.5).

Довольно трудно диагностировать компрессию нерва Бакстера при физическом обследовании, однако несколько методов всё же существуют. Чаще всего при компрессии данного нерва возникает боль при пальпации свода на нижней поверхности стопы. В некоторых случаях боль при пальпации усиливается, если терапевт пальпирует латеральную часть подошвы, где располагается мышца, отводящая мизинец.

Также боль может усиливаться при пальпации медиального свода стопы, где может произойти компрессия нерва Бакстера. Мышца-сгибатель пальцев не всегда иннервируется нервом Бакстера, но в случае, если иннервация этой мышцы происходит именно этим путем, при компрессии данного нерва может наблюдаться слабость этой мышцы, различимая при тесте на силу четырёх пальцев стопы (кроме большого).

Чтобы провести этот тест, положите на пол небольшой, но плотный лист бумаги или картона. Попросите пациента попытаться прижать лист как можно сильнее к полу, и попытайтесь медленно вытащить лист из-под пальцев. (Рис.6) Если пациент не способен удержать лист или если вы обнаружили, что из-под пальцев одной стопы вытаскивать лист легче, чем из-под другой, это свидетельствует о слабости короткого сгибателя пальцев стопы. Это указывает на потенциальную компрессию нерва Бакстера.

Более точный метод диагностики компрессии данного нерва – магнито-резонансная томография. При повреждении двигательных волокон нерва Бакстера, иннервирующих мышцу, отводящую мизинец, происходит мышечная атрофия, что может привести к появлению жирового отёка. Жировая инфильтрация мышцы различима на МРТ. Поскольку при физическом обследовании диагностировать компрессию нерва Бакстера весьма трудно, компрессия этого нерва зачастую остаётся без внимания, если не проводится МРТ.

Очень часто нейропатия Бакстера может сопровождаться другими заболеваниями, вызывающими боль в стопе и поэтому её диагностика становится ещё труднее. Одно из исследований обнаружило прочную корреляцию между компрессией нерва Бакстера и тремя ключевыми факторами: пяточные шпоры, пожилой возраст и плантарный фасциит. Эти проблемы могут возникать также вследствие биомеханических проблем, таких как плоскостопие.

СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ

Как и при компрессии любого другого нерва, следует помнить, что при терапии необходимо избегать применения техник, оказывающих на нерв излишнее давление. Поддерживайте контакт с клиентом во время сеанса, чтобы убедиться, что выраженность симптомов не повышается от ваших манипуляций.

Поскольку этот нерв может быть подвержен компрессии между мягкими тканями (между глубокой фасцией мышцы, отводящей большой палец стопы и квадратной мышцей подошвы), массаж может помочь в снятии компрессионных сил, воздействующих на нерв. Терапия мягких тканей также может поспособствовать снижению патологической чувствительности нерва, уменьшая интенсивность растягивающего усилия, воздействующего на него. Во многих случаях нейропатия вызвана именно компрессионными или растягивающими силами, воздействующими на нерв. Эти силы могут быть относительно малы, но даже в таком случае негативные симптомы проявляются довольно быстро. Снятие напряжения с мягких тканей способствует снятию напряжения и с нерва, что приводит к постепенному ослаблению выраженности симптомов.

Знание анатомии критически необходимо для принятия решения, в какую сторону следует двигать стопу во время сеанса. Угол воздействия может меняться от клиента к клиенту. Опытным путем необходимо определить угол, работа под которым уменьшает болевые ощущения.

Работу следует начать, поместив стопу в положение инверсии. Свидетельством эффективности вашей терапии станет ослабление болевых ощущений. Экспериментируйте, чтобы понять, при каком положении стопы клиент чувствует себя лучше всего.

Второй способ снятия напряжения с нерва – произвести захват пятки и заднего отдела стопы и аккуратно потянуть в медиальном направлении (Рис.7). Спросите клиента, ослабляет ли это движение боль в стопе. Мышца, отводящая мизинец, может отвечать на пальпацию болью. Также боль может возникнуть в сводах стопы. Массируйте точки, в которых наблюдаются болевые ощущения, при выполнении движения, описанного выше. Поддерживайте контакт с клиентом, чтобы понять, в каком положении боль ослабевает. Как только вы обнаружили такое положение, удерживайте стопу в нём на протяжении двух минут, затем постепенно отпустите. После этого произведите несколько лёгких и аккуратных пассивных движений стопы, чтобы обеспечить свободу движений и снизить выраженность болевых ощущений, уменьшая болевой нейрональный отклик.

Чем чаще применяется эта техника при нейропатии Бакстера, тем лучше, поэтому клиента можно научить самостоятельно выполнять эти движения. Постоянство и последовательность – ключ к успешной терапии.

Ко мне очень часто приходят клиенты, жалующиеся на боль в стопе. Если традиционные подходы к данной проблеме оказываются неэффективными, следует рассматривать вероятность компрессии нерва Бакстера. Множество людей живут с болью в стопе долгое время, поскольку классические методы лечения им не помогают. Именно поэтому осведомлённость о данной проблеме и умение её разрешать чрезвычайно полезны для любого массажиста и мануального терапевта.

Уитни Лове

 

Категории статей: