Терапия плечелопаточного болевого синдрома с ограниченной подвижностью плеча

Плечелопаточный болевой синдром с ограниченной подвижностью плеча, или импинджмент-синдром представляет собой нарушение механики движения плеча. Данный синдром зачастую развивается вследствие травм вращательной манжеты плеча и вызывает боль в верхней части руки (как постоянной, так и возникающей при движениях), приводит к снижению подвижности и нарушениям сна. Одна из возможных причин развития импинджмент-синдрома – нарушение координации движений лопатки и плечевой кости относительно друг друга.

За координацию движений лопатки и плечевой кости отвечают передние зубчатые мышцы и трапециевидные мышцы. Перед тем, как приступить к рассмотрению стратегии работы с этими мышцами, следует обратиться к анатомии.

АНАТОМИЯ ПЛЕЧА

Верхняя часть плечевого сустава в зарубежной литературе зачастую именуется «импинджмент-зоной». При импинджмент-синдроме в основном происходят нарушения в функционировании следующих структур: сухожилие надостной мышцы, подакромиальная сумка и длинная головка бицепса. При вращении плечевой кости внутрь её большой бугорок выходит вперёд, увлекая за собой сухожилие надостной мышцы. Поскольку надостная мышца прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости, он сталкивается с плечевым (акромиальным) отростком, если плечевая кость отведена в положении вращения внутрь (Рис.1). Попробуйте произвести вращение плечевой кости вовнутрь, а затем её отведение и вы почувствуете ограничение подвижности в точке, в которой большой бугорок плечевой кости сталкивается с плечевым (акромиальным) отростком.

Представьте, как часто человек производит это движение в ходе повседневной активности. Именно поэтому разрывы сухожилия надостной мышцы и импинджмент-синдром встречаются довольно часто (Рис.2). Подакромиальная сумка, расположенная над надостной мышцей и под плечевым (акромиальным) отростком, при импинджмент-синдроме зачастую повреждается и воспаляется.

Частое вращение плечевой кости внутрь приводит к тому, что сухожилие длинной головки бицепса начинает тереться при движении о малый или большой бугорок плечевой кости, что может вызвать микроразрывы и воспаление.

Если вы подозреваете, что у клиента импинджмент-синдром, вы можете провести тест Хокинса-Кеннеди (Рис.3). Согните плечо в плечевом суставе на 90 градусов. Из этой позиции произведите вращение внутрь и горизонтальное отведение плечевой кости на максимально возможное расстояние. В таком положении большой бугорок плечевой кости перемещается выше под клювовидно-акромиальную дугу, вследствие чего он создает давление на мягкие ткани, расположенные под этой дугой (сухожилие надостной мышцы, длинная головка бицепса и подакромиальная сумка). При наличии импинджмент-синдрома при выполнении данного теста клиент ощутит боль и дискомфорт.

ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Плечевой пояс и плечевой сустав двигаются в особом ритме относительно друг друга. Этот ритм называется плечелопаточным. Чтобы отвести плечевую кость дальше угла в 30 градусов и согнуть её дальше угла в 45-60 градусов лопатка должна перемещаться, чтобы подстроиться под положение плечевой кости. Вращение лопатки вверх и вниз происходит, когда плечевая кость отведена больше, чем на 30 градусов или согнута под углом более 60 градусов.

Далее мы будем разбирать данное явление на примере отведения плечевой кости. На рис.4 видно, что при отведении плечевой кости на 30 градусов лопатка остается в нейтральном положении. Когда угол отведения увеличивается до 90 градусов и больше, головка плечевой кости приближается к плечевому (акромиальному) отростку. Чтобы отвести плечевую кость дальше угла в 90 градусов, лопатка должна уйти с её пути, иначе головка плечевой кости столкнется с плечевым (акромиальным) отростком. На рис.5 видно, что при вращении лопатки вверх движению головки плечевой кости ничего не препятствует. Темно-серым цветом выделено нейтральное положение лопатки. Вращение лопатки вверх сопряжено с вращением вверх плечевого (акромиального) отростка, ключицы и суставной ямки лопатки.

Ощутите это самостоятельно, поместив пальцы на середину ключицы и переместив их латерально до плечевого (акромиального) отростка. Теперь отведите свою руку выше 90 градусов и вы почувствуете, как плечевой (акромиальный) отросток и ключица вращаются вверх.

Передняя зубчатая и трапециевидные мышцы являются мышцами-первичными двигателями при вращении лопатки вверх. Эти мышцы подвержены укорачиванию вследствие частых концентрических сокращений, и именно это зачастую и приводит к развитию нарушения функционирования вращательной манжеты плеча – импинджмент-синдрома.

ТЕСТИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО РИТМА

Самый лёгкий способ определения наличия проблем с плечелопаточным ритмом – проведение теста плечелопаточного ритма. Встаньте за клиентом и поместите одну руку на его лопатку. Попросите клиента медленно поднять руку выше плеча. Вы ощутите вращение лопатки вверх. Затем проделайте то же самое с другой рукой. Последний шаг – поместите руки на обе лопатки одновременно и попросите клиента поднять обе руки выше плеч. Обе лопатки должны произвести вращение вверх одновременно. При наличии импинджмент-синдрома лопатка, расположенная на повреждённой стороне, будет отставать в движении от здоровой. Другими словами, в такой ситуации вращение лопатки вверх происходит недостаточно быстро, и происходит раздражение и травмирование структур в импинджмент-зоне (сухожилие надостной мышцы, длинная головка бицепса и подакромиальная сумка). Со временем возможны серьёзные повреждения данных структур.

Работа с передней зубчатой мышцей

Передняя зубчатая мышца является важным стабилизатором плечевого пояса. Она удерживает лопатку у корпуса, предотвращая её смещение (данное смещение в некоторых источниках именуется «синдромом крыловидной лопатки» или просто «крыловидной лопаткой»). Кроме того, эта мышца также стабилизирует корпус. При укорачивании эта мышца тянет лопатку, плечо, голову и шею вперёд, ограничивая латеральное движение рёбер в процессе дыхания. Поскольку передняя зубчатая мышца и трапециевидные мышцы вращают лопатку вверх, её укорачивание и перенапряжение приводят к возникновению боли и ограничению подвижности при отведении или сгибании плечевой кости больше чем на 45-60 градусов.

Вращение лопатки вверх обязательно для предотвращения столкновения плечевого (акромиального) отростка и головки плечевой кости.

Порядок действий при работе с передней зубчатой мышцей:

1. Клиент может лежать на спине, на боку или на животе, однако мне удобнее всего работать, когда клиент лежит на боку – это предоставляет большую свободу действий. Попросите клиента расположить руку так, чтобы она не мешала манипуляциям. Подложите под руку подушку. Начните с разминания без лосьона или масла для массажа, чтобы подготовить фасцию к работе.

2. Чтобы расслабить упрямые верхние волокна передней зубчатой мышцы, расположите пальцы так, как при работе с подлопаточной мышцей. Однако вместо того, чтобы прилагать давление по направлению к лопатке, пальцами приложите давление к верхним рёбрам (Рис.6). Руку клиента для удобства можно расположить на вашем плече. Вы обнаружите большое количество триггерных точек и зон повышенной чувствительности – все их следует проработать. Для этого хорошо подходит статическая компрессия и глубокие поглаживания. Передняя зубчатая мышца находится на рёбрах, а не между ними, следовательно, давление должно прилагаться прямо к рёбрам. Включите в работу активные движения, чтобы воздействовать на более глубокие слои мышечной ткани. Попросите клиента потянуться к его руке вдоль тела к спине, приводя лопатку в положение протракции и ретракции. В это время прорабатывайте проблемные области. Или же вы можете попросить клиента отвести руку дальше 90 градусов, чтобы вовлечь в работу те волокна передней зубчатой мышцы, которые отвечают за вращение вверх.

3. Применяйте поперечные поглаживания от передней части ребер к задним, одновременно приводя плечо в пассивное и активное движение на всём возможном диапазоне. Найдите триггерные точки и области повышенной чувствительности и проработайте их, применяя статическую компрессию и глубокие поглаживания. Чаще всего триггерные точки и области повышенной чувствительности расположены на латеральной части рёбер примерно на линии сосков. Проработайте мышцы от рёбер к лопатке, чтобы вернуть её в нормальное положение. Попросите клиента дышать глубоко, чтобы грудная клетка расширялась, когда вы работаете с мышцами, расположенными латерально на рёбрах.

4. Завершите работу растяжкой передней зубчатой мышцы. Попросите клиента лечь на бок на сторону, противоположную той, с которой вы работаете. Полностью отведите лопатку. Это довольно мягкая растяжка, однако клиентам с укороченными и перенапряженными передними зубчатыми мышцами она дастся нелегко.

Работа с плечевым (акромиальным) и ключичным прикреплениями трапециевидных мышц

Поскольку трапециевидные мышцы вращают лопатку вверх, их перенапряжение может ограничить подвижность плечевой кости при её отведении на 60-90 градусов. Трапециевидные мышцы зачастую упускают из виду при восстановлении полного диапазона движений плечевого сустава. Обычно верхняя часть трапециевидных мышц развита лучше, чем нижняя, именно поэтому нижняя часть, опускающая лопатку, не может скомпенсировать силу, с которой верхняя часть трапециевидных мышц оттягивает лопатку и ключицу. Средняя часть трапециевидной мышцы зачастую ослаблена и слишком растянута из-за неправильного положения плеч (сутулость). Средняя и нижняя части этой мышцы хорошо отвечают на упражнения, направленные на их укрепление, что помогает стабилизировать плечевой пояс и снять напряжение с вращательной манжеты плеча. Верхняя часть трапециевидных мышц зачастую движется неправильно относительно задней лестничной мышцы, расположенной выше её, что приводит к нарушению функционирования обеих мышц. Это также следует принять во внимание.

Поскольку большинство массажистов легко справляются с работой с трапециевидными мышцами, я опишу технику работы с их плечевыми (акромиальными) и ключичными прикреплениями. Работайте со всей мышцей, однако концентрируйтесь именно на этих частях.

Клиент может лежать на спине, на боку или на животе, однако мне удобнее работать, когда клиента лежит на спине. Сконцентрируйтесь на небольшой зоне прикрепления трапециевидных мышц у плечевого (акромиального) отростка и ключицы.

1. Сначала подготовьте фасцию поглаживаниями.

2. Произведите глубокие параллельные поглаживания, перекрёстную фрикцию (видео с данным приёмом легко найти на YouTube по запросу «cross friction») и приложите статическое давление, чтобы проработать места прикрепления мышцы. Попросите клиента произвести активные движения, чтобы вы смогли глубже проработать мышцы. Попросите клиента отвести руку дальше 90 градусов, чтобы вовлечь в работу те волокна трапециевидных мышц, которые отвечают за ротацию вверх. Кроме того, вы можете попросить клиента произвести латеральное сгибание шеи в противоположную сторону, а затем вернуть её в нормальное положение.

3. Закончите массаж растяжкой трапециевидных мышц. Попросите клиента лечь на спину. Латерально согните шею клиента, приведя ухо к плечу, и попросите клиента произвести вращение головой в сторону, противоположную той, на которой располагается мышца, которую вы собираетесь растянуть. На рис.7 видно, как массажист правой рукой аккуратно опускает плечо клиента вниз, левой рукой приводя голову и шею к левому плечу.

Если клиент не реагирует на лечение, возможно, он имеет плечевой (акромиальный) отросток второго или третьего типа. Плечевой отросток второго типа изогнут и опущен вниз, а плечевой отросток третьего типа загнут, как клюв птицы. Отростки данных типов серьёзно мешают движению сухожилия надостной мышцы. Это легко выявить путем рентгенологического исследования. В этом случае человеку может потребоваться операция (особенно при наличии отростка третьего типа).

Обычно даже при наличии обычного плечевого отростка (первого типа) восстановление после импинджмент-синдрома проходит довольно долго. Совмещение массажа с такими методиками, как ультразвуковая терапия и акупунктура приводит к ускорению процесса восстановления. При терапии необходимо корректировать позу, в которой человек спит, осанку и механику движений тела – иначе эффект будет непродолжительным. Регулярность и продолжительность терапии в данном случае крайне необходима. Советую вам предупредить клиента о том, что восстановление может длиться очень долго и поначалу эффект будет незаметен.

Пегги Лэмб

 

Категории статей: