Малая грудная мышца - правильно от Доктора

Июл 1 2016 - 23:56Doktor

обратите внимание на синдром малой грудной мышцы - это частая причина ночных онемений рук

МАЛАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА (m. pectoralis minor). Мышца склонна к спазму и укорочению, что приводит к изменению положения лопатки, малая грудная мышца вызывает изменение положения головки плечевой кости в плечевом суставе, нарушает соответствие головки плечевой кости, суставной впадины лопатки и ключично-акромиального сустава, что приводит к перегрузке шейного отдела при выполнении движений верхнего плечевого пояса.

Клиника.
Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукционный синдром, компрессионная ангионевропатия плечевого сплетения, подмышечной (подключичной) артерии и вены, синдром Райта-Мендловича). Укорочение малой грудной мышцы (тоническое напряжение) может быть причиной нейроваскулярных нарушений из-за компрессии сосудисто-нервного пучка (плечевое сплетение и магистральные сосуды), идущего к верхней конечности, между ее брюшком и клювовидным отростком (при напряжении мышцы дистальнее реберно-ключичной щели). Компрессии чаще подвергается вторичный латеральный пучок сплетения (С5-С6). При сильном отведении руки и смещении его кзади с поворотом кнаружи (гиперабдукция), при отведении руки высоко вверх нервно-сосудистый пучок плотно прижимается к натянутой грудной мышце и перегибается через нее над местом прикрепления к клювовидному отростку, подключичная часть плечевого сплетения и артерия могут быть прижаты к ребрам. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением (некоторые профессии), малая грудная мышца растягивается, травмируется и начинает сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию. Такая компрессия может происходит при сильном отведении руки, особенно при гиперабдукции (во время наркоза, иммобилизациии при переломе плечевой кости, сна с отведенной или поднятой рукой, длительной работе с поднятыми вверх руками и т.п.). При этом симптомы такой компрессии иногда не отличаются от симптомов, вызванных компрессией сосудов и нервов лестничной мышцей. У некоторых пациентов имеет место компрессия сосудов и нервов как лестничной, так и малой грудной мышцей. Компрессия подмышечной артерии чаще имеет место при укорочении малой грудной мышцы, чем при поражении лестничных мышц. Эта артерия также может быть компремирована между ключицей и ребром (ключично-реберный синдром), что часто усиливается при неправильной осанке. Артерия может быть подвергнута двойной компрессии, а именно при прохождении ее между I ребром и тугими тяжами передней лестничной мышцы и в области изгиба ее под малой грудной мышцей. Ангуляция и компрессия нервно-сосудистого пучка значительно усиливаются при прохождении его над шейным ребром. При поражении мышцы наиболее сильная боль отмечается в передней дельтовидной области, в области плечевого сустава и в области малой грудной мышцы и на уровне 3-4 ребер (места прикрепления мышцы), а также может появляться боль и в подключичной области и иногда во всей грудной клетке на стороне поражения. При этом в клинике преобладают жгучие боли в области малой грудной мышцы и на уровне 3-4 ребер (верхненаружной части передней грудной стенки). Боль, онемение и парестезии могут распространяется вдоль локтевой поверхности плеча, локтя, предплечья, ладони, включая 3-5 пальцы (по другим данным вплоть до 2-4 пальцев) и имитировать боль возникающую при ишемической болезни сердца (локализация боли та же, что и при поражении большой грудной мышцы), а также сопровождаться легкими парезами дистальной части верхней конечности (особенно после сна с отведенной рукой или с рукой, заложенной за голову, в таком случает парезы иногда развиваются до степени паралича кисти). Проявления субъективных нарушений (боли, парестезии) значительно преобладают над объективными (легкие парезы), которые встречаются гораздо реже. Затрудняются движения отведения, наружной ротации и сгибания, а также разгибания (из-за фиксации лопатки укороченной малой грудной мышцей) плеча. При поражении грудных мышц появляется нарушение движений верхних ребер. Почти всегда поражение малой грудной мышцы сочетается с поражением большой грудной мышцей, и часто с поражением передней порции дельтовидной, лестничной, грудино-ключично-сосцевидной и грудинной мышцами. Этот синдром дифференцируется от добавочно расположенного шейного ребра (или аномально высоко расположенного 1 ребра), аномалии реберно-клювовидной связки (соединяющей клювовидный отросток лопатки с 1 ребром), экзостоза 1 ребра или его деформации, костной мозоли ключицы после перелома, увеличенного поперечного отростка С7 позвонка, а также от синдрома лестничных мышц. Этот синдром возникает при блокадах ключично-акромиального сустава и шейно-грудного перехода, существенно ограничивающих подвижность плечевого пояса.

Анатомия. Мышца начинается тремя-четырьмя зубцами от (2)3-5 ребер (иногда существуют дополнительные прикрепления к 1 и 6 ребрам) вблизи их хрящевой части, поднимается косо кнаружи и вверх, и прикрепляется коротким мощным сухожилием к медиальной поверхности верхушки клювовидного отростка лопатки (к клювовидному отростку прикрепляются также сухожилия клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча). Мышца иннервируется медиальным грудным нервом из медиального столба и С8 и Т1 корешками.

Функция. Отклонение лопатки кпереди, книзу и кнутри примерно на одинаковые углы (смещение суставной впадины лопатки косо и кпереди, с одновременным приподниманием медиального края и латеральным отхождением нижнего края (нижнего угла) лопатки от ребер (взмахивание лопатки)). Эти движения частично осуществляются совместно с большой грудной мышцей (опускании плеча, оттягивании лопатки и нижней ротации ее наружного угла) и широчайшей мышцей (опускание плеча) против действия ромбовидной мышцы и нижней части трапециевидной мышцы (антагонисты ротации и оттягивания лопатки). Функция дополнительной дыхательной мышцы во время форсированного вдоха совместно с мышцей, поднимающей лопатку, трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышцами (совместное поднимание ребер при укрепленной лопатке) при поднятой (трапециевидной мышцей и мышцей, поднимающей лопатку) лопатке.

Диагностика. До начала выполнения диагностических мероприятий необходимо выполнить обследование и при необходимости выполнить лечение большой грудной мышцы, передней порции дельтовидной, лестничных, грудино-ключично-сосцевидной и грудинной мышц.

Малая грудная мышца – Визуальная диагностика укорочения. (по описанию Васильевой Л.Ф.). На стороне поражения наблюдается крыловидность нижнего угла лопатки, смещение верхнего угла лопатки каудально и медиально, а нижнего угла лопатки краниально и латерально. Т.е. наблюдается флексия и внутренняя ротация лопатки. Визуально наблюдается впечатление смещения лопатки вверх, а плечевого пояса книзу, укорочения верхней части трапециевидной мышцы с противоположной стороны (вследствие опускания плеча на стороне поражения возникает впечатление приподнимания плеча с противоположной стороны, как это бывает при укорочении верхней части трапециевидной мышцы, однако при укорочении трапециевидной мышцы всегда наблюдается сколиоз шейного отдела, боковой наклон и ротация головы в одноименную сторону и изменяется контур боковой поверхности шеи, а при укорочении малой грудной мышцы имеется только каудальное смещение плеча с одноименной стороны и флексия лопатки). Во время флексии плеча возникает его приведение и отмечается неполное поднятие плеча

Малая грудная мышца – Исследование движений. Выполнение: исследуются движения отведения, наружной ротации и сгибания, а также разгибания плеча. Оценка результатов исследования: при укорочении мышцы все эти движения ограничиваются, разгибание плеча ограничивается из-за фиксации лопатки укороченной малой грудной мышцей. Примечание: По сообщению Travell J. G. et Simons D.G., при одновременном поражении малой грудной и подлопаточной мышцы ограничивается комбинированное движение отведения и наружной ротации руки в плечевом суставе. При этом поражение подлопаточной мышцы ограничивает движения только в плечевом суставе, в то время как поражение малой грудной мышцы ограничивает подвижность лопатки (смещение лопатки можно определить визуально и пальпаторно). При отведении плеча на 90 градусов наружная ротация ограничивается обеими мышцами, а при опущенной руке она резко ограничена за счет только подлопаточной мышцы. Когда отведение плеча ограничено из-за укорочения малой грудной мышцы, пациента может испугать ощущение потягивания за ребра. Эти наблюдения помогают в дифференциальной диагностике поражения подлопаточной и малой грудной мышц, имеющих в принципе различные паттерны отраженной боли.

Малая грудная мышца – Проба на определение гипертонуса мышцы. Пациент: отводит до конца руку. Выполнение: пациент пытается против сопротивления врача смещать руку вниз и кнутри (в каудо-медиальном направлении). Оценка результатов исследования: при гипертонусе или укорочении малой грудной мышцы (синдром малой грудной мышцы) появляется или усиливается боль в области мышцы. Тест не является специфичным, так как появление боли возможно и при укорочении большой грудной мышцы.

Малая грудная мышца – Проба Райта (проба на укорочение малой грудной мышцы при синдроме малой грудной мышц). При отведении и наружной ротации плеча подмышечные артерия и вена и нервы плечевого сплетения изгибаются и натягиваются вокруг малой грудной мышцы вблизи ее прикрепления и могут быть сдавлены, если мышца уплотнена и напряжена. Исходное положение: руку пациента отводят и закладывают за голову (наружная ротация и отведение плеча). При классической пробе Райта плечо отводится до головы и ротируется наружу. Такое положение может вызвать компрессию сосудисто-нервного пучка малой грудной мышцей и закрытие реберно-ключичного промежутка при оттянутой лопатке. Выполнение: осуществляется пальпация пульса лучевой артерии при наружной ротации и отведении плеча (до головы) и наблюдается появление симптомов пациента. Оценка результатов исследования: при поражении мышцы появляются боли в груди и плече, акропарестезии ладони, побледнение и припухание пальцев, а также ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии. Компрессия артерии определяется по исчезновению пульса на лучевой артерии на запястье, симптомы компрессии сдавления и исчезновение пульса на лучевой артерии при отведении плеча только на 90 градусов указывают на сильное укорочение малой грудной мышцы. Компрессия медиального ствола плечевого сплетения, соединяющегося с нижней ветвью локтевого нерва, вызывает онемение и парестезию 4 и 5 пальцев, компрессия латерального ствола плечевого сплетения, имеющего связь с верхней и средней ветвями проксимально и кожно-мышечным и срединным нервами дистально, нарушает чувствительность по тыльной и лучевой поверхности предплечья и по ладонной стороне пальцев. Компрессия обоих стволов приводит к значительному снижению чувствительности дистальнее локтя. Такие симптомы сдавления нервов сходны с описанными для лестничных мышц. Однако при сдавлении сосудисто-нервного пучка малой грудной мышцей не возникает отчетливого отека руки и одеревенелости пальцев, характерных для сдавления передней лестничной мышцей. Последняя затрудняет преимущественно венозный отток, нежели артериальный, сдавливая подключичную вену между ключицей и первым ребром (первое ребро приподнимается укороченными лестничными мышцами). Примечание: чрезмерное отведение руки увеличивает натяжение как малой грудной мышцы, так и сосудисто-нервного пучка, поэтому выполнение теста даже у некоторых здоровых людей может вызвать симптомы его компрессии. Во время выполнения пробы пациент не должен поднимать плечо (при этом ослабевает натяжение сосудисто-нервного пучка). По мнению Travell J. G. et Simons D.G., если сдавление артерии в положении отведения имеет триггерное происхождение, то пульс на лучевой артерии может быть восстановлен устранением сверхвозбудимости миофасциальных триггерных точек. Это осуществляется орошением кожи хладагентом над растянутой малой грудной мышцей без изменения положения больного. Сразу после орошения появляется пульсация лучевой артерии.

Малая грудная мышца - Пальпация. Выполняется поиск болезненных мышечных уплотнений. 1. Определяется положение малой грудной мышцы: пациент лежит на спине и отводит расслабленную руку в стороне, не опираясь на кушетку (для расслабления большой грудной мышцы). Если требуется дополнительное расслабление, то приподнимают плечо, подложив под него подушку, или пациент сидит и прижимает руку к туловищу, немного отводит кзади, чтобы расслабить большую грудную мышцу, сильно оттягивает плечо и делает глубокий вдох (оба эти приема активируют только малую грудную мышцу). 2. Выполняется глубокая или поверхностная пальпация мышцы через большую грудную мышцу, а также щипковая или клещевая пальпация (врач помещает палец в подмышечную впадину и проводит им под большой грудной мышцей к средней линии, пока не встретит массу малой грудной мышцы, которую он захватывает пальцами вместе с большой грудной мышцей, и выполняет пальцацию мышцы через большую грудную мышцу). Идентификацию мышцы можно облегчить, если приподнять плечо к голове. Большую грудную мышцу удается расслабить, выводя плечо больного, находящегося в положении лежа на животе, кпереди от туловища с предплечьем.

Малую грудную мышцу можно растянуть ретракцией плеча. Обе грудные мышцы различаются по направлению пальпируемых волокон и характерной боли. Примечание: похожая пальпация описана Кипервас И.И. (1985): рука пациента поднята над головой, врач указательным и безымянным пальцами одной руки обхватывает большую грудную мышцу и отодвигает ее из подмышечной области в медиальном направлении, другой рукой пальпирует малую грудную мышцу, которая может определяться как напряженная, плотная, иногда с болезненными узелками. Болезненность может также определяться в месте прикрепления мышцу к клювовидному отростке, между хрящевой и костной частями 2-5 ребер.

Малая грудная мышца – Проба новокаинизаци мышцы. Важным дифференциально-диагностическим признаком поражения малой грудной мышцы, является уменьшение болей после ее новокаинизации.

Лечение. Для купирования синдрома часто применяют инфильтрацию малой грудной мышцы новокаином.

Малая грудная мышца – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение сидя или лежа на спине. Пациент: сидит с валиком, подложенным под поясницу или лежит на спине на краю кушетки (предпочтительнее) с валиком, подложенным под лопаткой (для прогиба туловища), рука располагается за пределами кушетки. Врач: стоит лицом к головному концу кушетки. Одноименная с рукой пациента нога отставлена назад до упора, другая выставлена вперед. Одноименная рука врача пальпирует малую грудную мышцу. Другая рука выпрямлена и фиксирует дистальную часть плеча или замком кисть выпрямленной руки пациента (предпочтительнее). Выполнение: Врач максимально сгибает и ротирует наружу плечо или выполняет отведение и горизонтальное разгибание плеча (мышца растягивается при смещении лопатки кзади или верх и кзади, что обеспечивает натяжение мышцы от передней реберной стенки). Мобилизация растяжением. Врач максимально сгибает и ротирует наружу плечо или выполняет отведение и горизонтальное разгибание плеча (мышца растягивается при смещении лопатки кзади или верх и кзади, что обеспечивает натяжение мышцы от передней реберной стенки), а затем плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения плеча. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи максимального сгибания и наружной ротации плеча или выполняет отведение и горизонтальное разгибание плеча (мышца растягивается при смещении лопатки кзади или верх и кзади, что обеспечивает натяжение мышцы от передней реберной стенки) небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и сокращает мышцу, пытаясь привести плечо в нейтральное положение с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая амплитуду первоначального смещения плеча минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Малая грудная мышца – Постизометрическая релаксация - положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, голова повернута в противоположную от пораженной мышцы сторону, рука на стороне поражения приведена к туловищу. Врач: стоит сбоку. Одна рука проводится через подмышечную область и захватывает плечо пациента на больной стороне снизу. Другая рука фиксирует грудную клетку пациента, надавливанием сверху на межлопаточную область. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи смещения плеча пациента вверх (от кушетки) и краниально небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу, опуская плечо вниз и каудально с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи смещения плеча пациента вверх (от кушетки) и краниально минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: растяжение при помощи латеро-краниального смещения плеча указывается также для растяжения подключичной мышцы.

Малая грудная мышца – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит. Плечо руки на стороне поражения отведено до угла 130 градусов от вертикали и разогнуто кзади, рука согнута в локтевом суставе, предплечье супинировано, приближено к плечу. Врач: стоит сзади. Одна рука расположена на локтевом суставе, другая рука фиксирует грудную клетку пациента. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, усиливая разгибание плеча небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (вниз), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить сгибание плеча (смещение плеча вперед) с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (вверх), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая амплитуду первоначального смещения плеча (разгибание)я минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Малая и большая грудная мышца, все приводящие мышцы и внутренние ротаторы плеча – Самостоятельная мобилизация растяжением – положение стоя. Пациент: стоит в узком дверном проеме, положив предплечья на боковые косяки открытой двери. Для растяжения различных порций грудных мышц положение предплечий на дверных косяках меняется: низкое положение рук – для растяжения ключичной порции большой грудной мышцы; среднее положение рук – грудинной порции; смещение рук как можно выше - реберной порции и более вертикальные абдоминальные волокна, образующие латеральный край большой грудной мышцы. Голова удерживается в выпрямленном положении, пациент смотрит прямо перед собой, не вытягивая шею, поясница разогнута (усилен поясничный лордоз). Одна нога расположена впереди другой, ее колено согнуто. Выполнение: пациент сгибает ногу, расположенную впереди, при помощи этого движения пациент плавно смещается в дверной проем на несколько секунд. Затем пациент расслабляется и делает дыхательные движения перед следующим растяжением. Примечание: при выполнении приема осуществляется пассивное растяжение больших грудных мышц, всех приводящих мышц и внутренних ротаторов плеча. Малая грудная мышца растягивается при среднем или высоком положении предплечий.

Комментарии

Очень подробно))). Класс.
Kisselgoff

Спасибо, Александр Евгеньевич

Свежие статьи