Функциональный блок.
Дисфункция.
Дисфункция двигательного сегмента это констатация факта поражения двигательного сегмента в виде нарушения функции. Это термин часто используется без указания типа нарушения функции. Поскольку двигательный сегмент выделяется для описания функции движения, то в это понятие может входить и ограничение подвижности (функциональное или органическое) и повышение подвижности (гипермобильность или нестабильность). Часто под дисфункцией подразумевают недифференцированную патологию двигательного сегмента или расположение костного элемента биокинематической цепи отличного от гипотетической нормы. Целью мануальной терапии является восстановление подвижности в случае его функционального ограничения, поэтому для упрощения смысловой нагрузки, понятие дисфункция в виде ограничения функции движения, в современной мануальной терапии заменяется понятием функциональный блок.
Первоначально остеопаты занимались нарушениями измененного положения сустава. В соответствии с этим разрабатывались лечебные приемы, чтобы при определенном захвате исправлять такое положение или репонировать смещение. При дальнейшем развитии знания физиологии и патологии, изменялось также понимание остеопатического повреждения. В 1959 Алан Стоддарт определил это состояние следующим образом: остеопатическим позвоночным повреждением является состояние ограниченной мобильности межпозвонковых суставов, вследствие чего также не может изменяться положение смежных позвонков по отношению друг к другу. Он установил далее, что это определение хотя и ограниченно, однако, относится к специфическому состоянию, которое лучше всего поддается к манипуляции. Это определение и дальнейшие его развития по-прежнему остаются действительными до сегодняшнего дня и представляют основу для способа действий большинства врачей-остеопатов.
Врач редко наблюдает специфическую дисфункцию, соответствующую специфическому симптому. Точная корреляция между признаками дисфункции и симптомами - скорее исключение, чем правило. Дисфункция, фактически, может существовать в отсутствии любых субъективных жалоб.
Некоторые школы мануальной терапии все еще относятся к дисфункции как к фиксированному положению. Другие больше исходят из ограничения движения в определенных направлениях. Третьи занимаются более подробно относительной гипермобильностью сегментов, компенсированных смежными гипомобильными областями. Четвертые основное внимание уделяют локальным и общим мышечным нарушениям. Пятые соотносят диагностику и способы воздействия исключительно с этиологией, патогенезом и определенными клиническими синдромами. Такое разделение во многом является искусственным и вызвано, прежде всего, предпочтениями, убежденностью и уровнем информированности специалистов.
Место проявления функциональной блокады – двигательный сегмент. Поэтому исследования функциональной блокады равнозначно исследованию двигательного сегмента.
Наиболее выраженные симптомы, которые предъявляет пациент, часто локализуются в относительно гипермобильной области, что, однако, не всегда является надежным критерием для постановки диагноза. Локальная дисфункция, если она существует непродолжительное время, первоначально будет болезненна и будет быстро уменьшать свою болезненность, а компенсирующие области будут все более и более болезненными. Поэтому нужно интерпретировать болевую симптоматику в рамках временного фактора при диагностике и при лечении. Кроме того, следует учитывать, что гипермобильные сегменты могут быть либо компенсаторными, либо травматическими, что также следует учитывать при лечении. С этой точки зрения повреждение (дисфункция) может быть первичным или вторичным. Первичная дисфункция может быть условно травматической, либо отдельным случаем или как последствие от серии микротравм. В свою очередь первичная дисфункция вызывает вторичную дисфункцию в другой части тела, которая манифестирует симптомы пациента. Таким образом, появляется первичное повреждение в одной или нескольких частях с проявлением определяемой вторичной дисфункцией в другой области. Иногда надо лечить одно или несколько первоначальных повреждений для лечения наиболее проявляемой вторичной дисфункции.
Гипермобильные сочленения, существующие длительное время, проявляют склонность к характерной, хронической картине боли, а также к рецидивам острого блокирования. Хронические боли часто появляются в результате длительного мышечного гипертонуса, стабилизирующего область гипермобильности. Мышцы не приспособлены для статической контрактуры и будут изменяться при постоянной нагрузке. К адаптивным изменениям мускулатуры, которые необходимы, чтобы поддерживать эти состояния, относятся частичная фибротизация, а также изменения в фасциальных и миофасциальных структурах, в которых появляется «узловатость». Иногда клиническая картина носит характер внезапно наступающей боли, которая может также внезапно прекратиться, особенно после какого-то движения.
При диагностике объема движения может обнаруживаться увеличение объема движения в виде гипермобильности и нестабильности двигательного сегмента. При нестабильности определяется увеличение движения во всех направлениях возможного движения позвонка. При гипермобильности возможно сохранение или уменьшение движения позвонка в одном или нескольких направлениях. Гипермобильность чаще всего образуется компенсаторно или травматическим способом в двигательных сегментах позвоночника выше и ниже функциональной блокады. В результате компенсаторной гипермобильности в выше- и нижележащих двигательных сегментах позвоночник может до какой-то степени сохранять общий объем движения. При нестабильности появляется смещение позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту и возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность диска в пределах 2 мм, которую следует оценивать с учетом клинических симптомов.
Источником болей при гипермобильности позвоночного или периферического сустава является перастяжение связочного и капсульного аппарата при расположении сустава в крайних положениях. Возникающая при этом боль вызывает защитный мышечный спазм, который также является источником болевых ощущений. Связочная боль при возникает отстрочено после раздражения связки с последующей генерализацией болевых ощущений (примером может являться острое растяжение связки после подвывиха голеностопного сустава, когда боль нарастает постепенно и постепенно распространяется на весь голеностопный сустав). При поражении связок боль может нарастать постепенно при принятии какое-либо позы, вызывающей натяжение связочного аппарата. Капсульная боль возникает остро в момент отрыва приращенной капсулы, интенсивность болей зависит от степени прирастания капсулы к суставу, продолжительность болей кратковременная (до нескольких минут) с последующим ощущением глухой боли. Мышечная боль чаще всего возникает и продолжается в процессе движения. При поверхностно расположенных (шейный отдел, периферические суставы) пораженных связочно-капсульных структурах их пальпация вызывает болезненность, что часто позволяет локализовать место повреждения. При поражении глубоких связочно-капсульных структур пальпации часто доступны только укороченные и болезненные мышцы, а распространение болей носит сегментарный характер.
При лечении сустава с повышенной подвижностью необходимо учитывать следующее: нельзя допускать дальнейшего перерастяжения связок в суставе с повышенной подвижностью и применять методы классической мануальной терапии, воздействующие на гипермобильный сустав. Следует учитывать, что классическая мануальная терапия всегда изначально применяется только для увеличения подвижности относительно гипомобильных подвижных частей тела и суставов. Принцип лечения суставов с повышенной подвижностью – это воздействие на соседние суставы с пониженной подвижностью, чтобы распределение амплитуд движения в данном отрезке позвоночника или биокинематической цепи, включающей позвоночник и периферические суставы, стало более однородным. Процесс лечения сустава с повышенной подвижностью длительный. Для того чтобы вернуть растянутым связкам нормальную напряженность, требуется систематичное врачебное наблюдение на протяжении многих месяцев. Применяются методы укрепления мышц, окружающих сустав, в том числе стимулирующий массаж и стимулирующая рефлексо- и электротерапия. При использовании методов мышечных упражнений следует учитывать, что начинают движения основные мышцы, а заканчивают полное движение вспомогательные мышцы. Другими словами все упражнения выполняются в 2\3 или в 1\2 максимального объема движения с использованием относительно незначительной нагрузки, чтобы избегать смещения чрезмерно сокращающимися мышцами подвижных частей гипермобильного сочленения. Иногда в ослабленные связки и диски вводят специальные вещества, усиливающие явления склероза соединительной ткани. Пациента следует необходимо предупредить, что ему следует избегать движения, вызывающего боль, а также интенсивной мышечной работы, в том числе и бытовой, в результате которой может быть перерастяжение сустава.
Определение функционального блока.
В классической остеопатии ограничение движения рассматривалось исключительно в отношении суставной патологии, особенно в отношении суставов позвоночника. Для описания этого ограничения использовались разнообразные термины типа «потеря суставной игры», «хиропрактический позвоночный подвывих (сублюксация)», «суставная дисфункция», «суставная блокада», «острое замыкание фасеток» и т.д. Однако в настоящее время ограничение движения рассматривается более широко.
Блокирование - это ограничение (блокирование) смещения сочленяющихся поверхностей с нарушением функции движения в сочленении. Сочленяющимися поверхностями могут быть, например, суставные поверхности, поверхности смежных висцеральных органов, кожные и подкожные слои, соединяющиеся кости черепа и т.д. и т.п. В специальной литературе проблема функционального блока, к сожалению, рассматривается почти исключительно по отношению к блокированию позвоночного двигательного сегмента. Несколько меньше исследовано функциональное блокирование периферических суставов. Вместе с тем, если рассматривать двигательный сегмент как пару сочленяющихся поверхностей, то практически все закономерности диагностирования и лечения функционального блока можно перенести на взаимоотношения любых соприкасающихся поверхностей. Отличия только в механизмах и способах фиксации. Например, такой распространенный способ диагностики и лечения, как «игра сустава» в определенных модификациях можно применять в висцеральной мануальной терапии (смещаемость органа), в кожно-миофасциальной терапии (растяжимость кожно-миофасциальной складки) и т.д. В рамках излагаемого материала приводятся описания функционального блока, в основном двигательного сегмента и не описываются такие функциональные блокады, как, например, ограничение подвижности висцеральных органов, укорочения или скручивания твердой мозговой оболочки, патологическая фиксация костей черепа, специфическая фиксация кожно-фасциальной складки и т.д.
Блокирование бывает блокированием функциональным с обратимым (восстанавливаемым) нарушением функции движения (смещения) в пределах его нормального физиологического объема в одном или нескольких направлениях вне рассматривания местных заболеваний острой травматической и воспалительной природы и блокированием органическим, с необратимым (невосстанавливаемым) нарушением функции движения в результате изменения взаиморасположения внутрисуставных соединительно-тканных элементов или в связи с рефлекторной околосуставной миофиксацией (укорочение миофасциальных тканей). Основой органической блокады является замещение дефекта структурной ткани или укорочение тканей вследствие необратимой тканевой перестройки с изменением микроархитектоники костно-балочной структуры и анатомического строения кости. При этом может поражаться как костные, так и паракостные структуры, например, в виде отложения кальция, фибротизации, конкресценции, метастаза и др. Предметом основного воздействия мануальной терапии является исключительно функциональной блокирование, которое является специфическим этиопатогенетическим фактором развития состояний, подлежащих лечению этим методом. Иными словами ограничение функции движения двигательного сегмента может быть по причине как морфологических, так и функциональных изменений сегмента: структурные изменения в суставе и периартикулярных тканях, спазмы околосуставных мышц, лигаментозные или фасциальные укорочения и пр.
Ограничение движения происходит между двумя подвижными частями сочленения, независимо от того, из чего оно состоит. Такое сочленение называется двигательным сегментом (биокинематической цепи). При этом понятие сочленения может включать не только сами подвижные части, но и все подвижные элементы, участвующие в движении. Так позвоночный двигательный сегмент (по определению Junghans H., 1930), являющийся структурно-функциональной единицей позвоночника, основное понятие в функциональной анатомии позвоночника, включает соединение двух смежных позвонков, а именно нижней половины верхнего позвонка и верхней половины нижнего позвонка (тела двух полупозвонков), и включает сзади межпозвоночные суставные фасетки, образующих дугоотростчатый сустав и межпозвоночный диск спереди, а также связки и соответствующие мышцы, расположенные на данном уровне. При этом функция позвоночно-двигательного сегмента обусловлена генетически закрепленными двигательными стереотипами, тесно связанными со всеми системами, в том числе и с внутренними органами.
Объем движений в позвоночно-двигательном сегменте вне мышечной и суставной фиксации определяется высотой диска и эластичностью соединительнотканных структур, включая фиброзные ткани диска. Диску в этом отношении принадлежит ведущее место: дегенеративное изменение диска с оссификацией вызывает полное прекращение движения позвоночно-двигательного сегмента при сохранности связочного аппарата позвоночного сочленения. В то же время направление плоскости суставов обеспечивает направление движения. Плоскость движения межпозвонковых суставов отличается на разном уровне позвоночника. У взрослых людей общая высота межпозвонковых дисков составляет 25% длины позвоночника. Степень подвижность в каждом сегменте прямо пропорциональна квадрату высоты диска и обратно пропорциональна квадрату его поперечного сечения (Жулев Н.М., Лобзин В.С., Бадзгарадзе Ю. Д., 1992). Наименьшая высота дисков у среднешейного отдела (от С3 позвонка), в каждом позвоночно-двигательном сегменте, высота диска постепенно увеличивается, достигая максимума на уровне L5-S1 позвоночно-двигательного сегмента. Наибольший объем движения отмечается в поясничном и нижнешейном отделах. Наименьшая подвижность в грудном отделе позвоночника зависит от тормозящего влияния ребер, соединяющих грудную клетку в жесткий цилиндр и мощного связочного аппарата этой области.
Количество позвоночно-двигательных сегментов не соответствует общему количеству позвонков. В течение жизни их количество может изменяться в результате, например, синостозов соседних позвонков, консолидирующих переломов позвонков, оссификации диска и т.д.
Функциональный или органический блок позвоночно-двигательного сегмента отражается на всей биомеханике позвоночника. На уровне блока при функциональной нагрузке положение двух позвонков или двух костей блокированного сочленения по отношению друг к другу не меняется, объем движения, которое должно было бы происходить в нем, компенсаторно в увеличенном объеме происходит в смежных позвоночно-двигательных сегментах. Увеличенный объем, в свою очередь, приводит к перегрузке связочного и мышечного фиксирующего аппарата с постепенным снижением их фиксирующей способности, что приводит к развитию нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (псевдоспондилолистез), в котором происходит эта компенсаторная деятельность. Значительное смещение гипермобильного позвонка помимо болевого синдрома при растяжении фиксирующего аппарата, может сужать просвет позвоночного канала с компрессией его содержимого, что наиболее значимо при заднем спондилолистезе на уровне шейного отдела позвоночника. Со временем вследствие перегрузки связочного аппарата возможны дегенеративно-дистрофические изменения (межпозвонковый артроз, экзостозы, остеохондроз), что в свою очередь приводит к защитной фиксации этого позвоночно-двигательного сегмента. Таким образом, возможно распространение патологического процесса по всей кинематической цепи. При этом в качестве компенсаторных, а затем и патологических блокад, чаще всего выступают т.н. «ключевые зоны» позвоночника (места перехода одной кривизны позвоночника в другую). Поэтому тактика мануальных воздействий предусматривает обследование и лечение функционального блока не только в местах основных жалоб пациента, но и в «ключевых зонах», в которых могут располагаться «немые» функциональные блокады.
Ситель А.Б. (1998) так описывает проявление функционального блока в области позвоночника: «функциональная блокада вызывает изменение суставных поверхностей дугоотростчатых суставов, которые вначале носят характер дистрофических изменений, а затем склерозируются. При этом возникает неподвижность в дугоотростчатом суставе. Склерозирование суставных поверхностей дугоотростчатых суставов ведет к перераспределению осевой нагрузки на межпозвонковый диск, дегидратации пульпозного ядра и его постепенному уплотнению (явления дискоза, остеохондроза). Увеличивается действие гравитационной компрессии на различные отделы фиброзного кольца, при этом спиралевидно расположенные сухожильные волокна постепенно скручиваются, затем утончаются, и в фиброзном кольце появляются дистрофические изменения, трещины, пульпозное ядро межпозвонкового диска, подстраивающееся под центр тяжести, смещается в заднюю, переднюю или боковую части диска, чаще в заднюю, и благодаря этому образуются протрузии и грыжи. Трещины, протрузии, грыжи, на фоне местного асептического воспаления с высвобождением медиаторов воспаления, воздействуют на чувствительные окончания задней продольной связки, капсулы дугоотростчатых суставов и переиост, что приводит к раздражению синувертебрального нерва, рефлекторному раздражению связок, сухожилий и мышц и к дисциркуляторным явлениям в зоне очага поражения: нарушению венозного оттока, венозному стазу и отеку корешка спино-мозгового нерва. Это вызывает защитное миофасциальное укорочение (спазм) и формирует болевой синдром; Подобное состояние поддерживается в том числе и патологическими рефлекторными афферентно-эфферентными кольцами центральной нервной системы. Продолжительное сокращение мышц ведет к локальной ишемии и фибротизации мышечной ткани. В результате формируется совокупность неврологических симптомов и синдромов, характерных для определенного вида функционального с формированием и распределением болевого синдрома по миотому, дерматому или склеротому, с соответствующей клинической симптоматикой. При грубом дискогенном, дисциркуляторном, воспалительном или рубцово-спаечном процессе может возникнуть классическое «дискогенное» повреждение корешка, описанием и лечением которого в большинстве случаев занимается классическая неврология и нейрохирургия».
Причина ФБ.
Чаще всего непосредственной причиной функционального блока являются внешние локальные перегрузки на фоне статико-динамических особенностей профессиональной и бытовой деятельности или, например, генетически обусловленной патологии (например, аномалии развития и обмена веществ), ошибок акушера (неадекватное ведение беременности, неправильное родовспоможение и остаточные явления родовой травмы при прохождении по родовым путям), особенностей прилежания плода - головное вызывает функциональный блок С0-С1 сочленения, ягодичное – крестцово-подвздошного сочленения (эти сочленения являются ключевыми для формирования неоптимального двигательного стереотипа), разной длины ног (анатомической или функциональной) (вызывает скручивание таза с последующей ротационной и сколиотической деформацией позвоночника и перегрузками суставов конечностей), и т.д. Функциональный блок в таком случае развивается при длительной неадекватной статиче¬ской или динамической нагрузке в крайнем положении или постоянном положении дугоотростчатых суставов, неадекватной травматической физи¬ческой нагрузке в виде значительных усилий или рывковых движений или постоянной микротравматизации, нарушеной биомеханике опорно-двигательного аппарата - органической (например, при плоскостопии, разной длине конечностей) или функциональной (например, при мышечном дисбалансе), расстройстве двигательного стереотипа в виде некоординированных движений, пассивном пере¬рас¬¬тяжении двигательного сег¬мента, самых разнообразных рефлекторных вли¬я¬¬ниях, двигательной недостаточности (обездвиженность), активации висцеромоторных связей при патологии внутренних органов или болевой ирритации из них, биохимическим дисбалансе, эмоциональной неустойчивости и др.
Первоначальная фиксация измененного положения частей двигательного сегмента в большинстве случаев осуществляется измененной функцией мышц, что проявляется в виде постуральных дефектов. Некоторые мышцы отвечают на дисфункцию напряжением или укорочением, а другие реагируют вялостью, атрофией, и слабостью. Напряженные мышцы имеют тенденцию смещать части двигательного сегмента, к которым они прикрепляются, вызывая различного рода дисфункциональные положения частей двигательного сегмента. Соответственно мышцы-антагонисты слабеют и позволяют такое смещение из-за своей неспособности к фиксации. Эти мышечные ответы следуют по типичными паттернам. В свою очередь соединительно-тканные структуры, кости и собственно мышцы приспосабливаются к функциональным изменениям. Длительные асимметричные нагрузки заканчиваются в последствии различными дегенеративно-дистрофическими процессами.
Функциональный блок обычно образуется на вершине сколиотической дуги, в местах травмы, в местах функциональной перегрузки опорно-двигательного аппарата, в местах прикрепления гипертонических и гипотонических мышц, при функциональных нарушениях внутренних органов. Подобная жесткость может образовываться компенсаторно и саногететически для временного уменьшения нагрузки на соседние двигательные сегменты или отделы кинематической цепи. Такие компенсаторные блоки прежде всего образуются в т.н. ключевых зонах позвоночника которые расположены в местах перехода одной кривизны позвоночника в другую (перечислены по степени значимости): шейно-затылочном, крестцово-подвздошном, шейно-грудном, пояснично-крест¬цо¬вом, пояснично-грудном переходах. Однако подобные компенсаторные блоки при длительном существовании и при появлении все новых блокад также могут приобретать черты патологического функционального блока. Именно поэтому в рамках т.н. интегральной мануальной терапии существует рекомендация по лечению помимо диагностирования патологического функционального блока, обязательная диагностика и лечение ключевых зон, как мест наиболее вероятных нарушений состояния позвоночного столба.
Такие перегрузки и изменения (в суставах и окружающих тканях) с ними связанные, часто не отмечаются пациентами. В случае необычной или накопительной нагрузки возникает срыв компенсаторных механизмов и такие изменения проявляются уже в виде патологии. Патологические изменения могут вызываться и внутренними причинами, например, нарушением обмена веществ, снижением нервной и сосудистой трофики. Возникшая патология, независимо от причин его вызвавших, фиксируется и поддерживается как активным, так и пассивным защитным укорочением окружающих миофасциальных структур, которые активизируются в ответ на раздражающие факторы в виде рефлекторной околосуставной миофиксации. Регуляция мышечного тонуса в свою очередь, зависит от адекватности активности центральной и периферической нервных систем. Ограничение движения временно защищает сочленение от дальнейшего развития патологического процесса.
Виды функционального блока. При определении причины ограничения пассивной подвижности, ощущение сопротивление при мануальном тестировании с использованием пассивных движений и исследовании суставной игры, помогает определить, какая ткань или структура может ограничивать движение (мягкая или жесткая). С этой целью в классической мануальной терапии суставов рассматривается два основных вида функционального блока. Все лечебные методы классической мануальной терапии суставов основаны на этой концепции.
1. Интраартикулярный (суставно-капсульный) функциональный блок. Если при мануальном тестировании с использованием пассивных движений и исследовании суставной игры в двигательных сегментах или сегменте ощущается «жесткое ограничение движения» (ограничение пружинистого сопротивления, возникающего после исчерпания пассивного движения - суставной игры «join play») и выраженное ощущение напряжения в каком-либо межпозвоночном суставе, то такие блоки расцениваются как преимущественно внутрисуставные с пассивной стабилизацией двигательного сегмента. Механическим путем естественное разрешение суставного функционального блока не возможно, так как отсутствуют мышцы, обеспечивающие осевую подвижность. Подвижность по оси сустава восстанавливается экстрасуставным воздействием. Самостоятельное разрешение суставной блокады у пациента возможно при редком, обычно вычурном, позиционном положении с одновременной внезапной гравитационной или инерционной нагрузкой. В такой патобиомеханической ситуации надо использовать толчковые манипуляционные техники в линейном направлении в положении максимальной окклюзии блокированного сустава.
2. Экстраартикулярный (сухожильно-мышечно-связочно-фасциальный) функциональный блок. Если при мануальном тестировании с использованием пассивного движения и исследовании суставной игры ощущается «мягкое ограничение движения» и невыраженное ощущение напряжения в каком-либо межпозвоночном суставе, особенно при отсутствии рентгенологических признаков патологии, то такие блоки расцениваются как преимущественно мышечно-сухожильно-связочные с активной стабилизаций двигательного сегмента. В такой патобиомеханической ситуации надо использовать постизометрическую релаксацию в направлении наибольшего ограничения углового движения, с учетом трехплоскостного дисфункционального положения и ограничения движения позвонка или подвижного элемента сочленения, а также мягкотканные мобилизационные техники либо миофасциальный релиз. Следует учитывать, что растяжимость связок, сухожилий и фасций намного меньше, чем мышечная. Поэтому в такой характеристике, как «мягкое ограничение движения» можно при достаточной чувствительности выделить определенные составляющие. Чаще всего, при достаточном объеме или эластичности этого мягкого ограничения, больший компонент составляет именно мышечной укорочение, при сниженном объеме или относительной жесткости – сухожильно-связочно-фасциальное. Однако определить, что является первичным (соединительно-тканное, которое вызвало рефлекторное мышечное укорочение или длительно существующее мышечное укорочение, которое привело к соединительно-тканной контрактильности) на практике крайне сложно, да и не имеет особого клинического значения, так как приемами классической мануальной терапии эти ткани мобилизуются практически одинаково (растяжение), в том числе и после выполнения постизометрической релаксации, вовремя массажа, различными тракционными способами и т.д., исключение составляют приемы функциональных техник. Боль, возникающая при нагрузке мышц или в начале движения обычно указывает на присутствие мышечного дисбаланса (либо гипертонуса, либо гипотонуса мышц, выполняющих движение).
Однако в настоящее время это понятие все больше и больше расширяется. Так, по мнению Васильевой Л.Ф., функциональный блок это остановленное движение спиралевидного движения позвонка, имеющегося в норме и эти функциональные блоки формируются как саногенная реакция организма на ноцицептивную гиперафферентацию любого генеза.. Именно поэтому они формируются как «патологическая фиксация» биомеханического сервомеханизма спиралевидного движения ПДС на различных этапах его формирования (в виде мышечных, суставных, связочных, внутрикостных и дуральных функциональных блоков), снижая интенсивность проприоцептивной афферентации. Однако, при длительном существовании функциональные блоки, снижая интенсивность эндоритма позвонка и сопровождаясь гипоафферентацией из проприо-, интеро-, экстероцепторов, становяться патогенной реакцией для организма, активизируя вертебро-вазальные, вертебро-висцеральные, вертебромускулярные, вертебро-невральные связи. В этом случае они формируют нейрологическую дезорганизацию и требуют различных приемов мануальной терапии для восстановления спиралевидного механизма естественного движения позвонков. На каком-то этапе этого движения, позвонок останавливается в своем движении при перегрузке, патологии мышцы, дисфункции внутреннего органа и т.д. Если позвонок останавливается мышцами, то формируется – мышечный функциональный блок, если внутрисуставными нарушениями – суставной функциональный блок, если связками – связочный функциональный блок, если повреждением костной и надкостничной ткани – внутрикостный блок, если скручиванием твердой мозговой оболочки – дуральный функциональный блок. При этом движение останавливается в виде патологической фиксации в трех плоскостях спиралевидного движения с характерным положением позвонка в пространстве. Так как позвонок может иметь одновременно несколько «патологических фиксаций» (мышцами, суставом, связкой, внутрикостной деформацией, скручиванием твердой мозговой оболочки), то полноценное лечение ограничения движения позвонка означает последовательное лечение сначала одной фиксации, затем другой и т.д., таким образом восстанавливая свободное движение позвонка. При этом направление смещения позвонка для целей лечения функционального блока означает смещение его в направлении движения цикла спиралевидного механизма позвоночного движения. В отличие от функционального блока, органический блок формируется не остановкой спиралевидного движения, а формируется замещением дефекта структурной ткани. Функциональный блок в одном месте вызывает образование целой сети патологических функциональных цепей, поддерживающих друг друга, что в свою очередь способствует ограничению подвижности костей таза и черепа, вызывает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, ограничивая их подвижность и т. д. Исходя из этой концепции, Васильевой Л.Ф. рассматриваются следующие виды функциональных блоков и указывается возможность их статической диагностики и лечения.
1. Мышечный функциональный блок суставов позвоночника и конечностей. Проявляется боковым наклоном и ротацией позвонка в одну сторону на фоне его флексии или экстензии. Пальпаторные признаки блока: один поперечный отросток пальпируется выше другого и углублен (запавший) - признак ротации и бокового наклона в противоположную от этого отростка сторону; остистый отросток смещен в сторону от бокового наклона и пальпируется наискось (как веточка ёлочки с ветками вниз) – нижний край отростка отклоняется в сторону поднятого поперечного отростка (признак бокового наклона и ротации в одну сторону); другой поперечный отросток пальпируется ниже первого и лучше пальпируется (выступающий) – признак ротации и бокового наклона в сторону этого отростка. В клинике отмечается выраженное напряжение и болезненность межпозвонковых, межостистых, остисто-поперечных мышц при пальпации. Ограничение пассивного движения в угловом направлении. Ограничение активного движения с болью при начале движения, связанная с укорочением мышцы антагониста движения. Отклонение позвонка можно пропальпировать только при скользящей пальпации снизу вверх в виде упора в нижний край остистого отростка позвонка. Мышечный блок является переходом от одного суставного функционального блока к другому и является компенсаторным блоком. С лечения этого блока начинается лечение ограничения движения позвонка. При суставном блоке на фоне бокового наклона и ротации в противоположную сторону, один межпозвонковый сустав находится в компрессии, а другой – в дистракции. Мышца на растяжение реагирует сокращением и переводит ротацию позвонка при суставном блоке в ротацию при мышечном блоке. Если движение остановлено на этапе ФБм, то не хватает афферентации (проприорецепции со стороны связок и мышц). Как только афферентация восстанавливается, блок исчезает. Организм формирует мышечный блок для компенсации имеющегося повреждения или, например, для временной стабилизации выполняемого движения. Для лечения мышечного блока надо изменить направление ротации при сохранении исходного направления латерофлексии. Выполняется движение в том направлении ротации, в которой позвонок уже находится (наиболее часто это направление ротации, которое уже совершил позвонок) или в противоположном направлении. Мышечный блок не лечится манипуляцией. Лечение мышечного блока проводится в направлении (или в противоположном направлении при использовании функциональных техник) ограничения углового движения.
2. Суставной функциональный блок суставов позвоночника и конечностей. Проявляется боковым наклоном и ротацией позвонка в разные стороны на фоне его флексии или экстензии. Пальпаторные признаки блока: один поперечный отросток пальпируется выше другого и лучше пальпируется (выступает) углублен (запавший) - признак ротации в сторону этого отростка и бокового наклона в противоположную от этого отростка сторону; остистый отросток смещен в сторону бокового наклона и пальпируется наискось (как веточка сосны с ветками вверх) – верхний край отростка отклоняется в сторону опущенного поперечного отростка (признак бокового наклона и ротации в разные стороны); другой поперечный отросток пальпируется ниже первого и углублен (запавший) – признак ротации в сторону от этого отростка и бокового наклона в сторону этого отростка. В клинике отмечаются жалобы на боль при движении. Болезненности при пальпации паравертебрально практически нет, может обнаружиться локальная болезненность суставной капсулы в области блокированного сустава. Ограничено движение смещения суставных поверхностей относительно друг друга в линейном направлении (по осям сустава) - «суставная игра». Для лечения необходимо выполнять линейное смещение, при котором изолировано проявляется раздражение внутрисуставных элементов и капсулы, в виде манипуляционного толчка в направлении ограничения движения, в таком положении двигательного сегмента, в котором усиливается корешковая мышца (или уменьшаются корешковые симптомы (боль по ходу нерва, ощущение онемения, дискомфорт в области проекции корешка)) или ассоциативная мышца и ослабляется индикаторная мышца. Если корешковая или ассоциативная мышца не усиливается или ослабляется еще больше, то манипуляционное лечение не проводится. В классической остеопатии манипуляционный толчок выполняется в направлении, обратном дисфункциональному положению позвонка. Исходя из принципов спиралевидного механизма нормального движения позвонка (Васильева Л.Ф.), манипуляция должна выполняться в направлении дальнейшего движения спиралевидного механизма. Так например, при флексионном суставном блоке толчок выполняется перпендикулярно остистому отростку (в латеро-медиально-краниальном направлении) в сторону, противоположную ротации остистого отростка, при экстензионном суставном блоке толчок выполняется по оси остистого отростка в латеро-медиально-каудальном направлении.
3. Связочный функциональный блок суставов позвоночника и конечностей. Проявляется преимущественно ограничением бокового наклона одного из позвонков без ограничения других угловых или линейных движений. В клинике отмечается выраженное напряжение и болезненность связочного аппарата сустава при пальпации и при выполнении пассивного ограниченного углового движения в направлении растяжения укороченной связки. Остистый отросток имеет косое расположение и серединой располагается на межостистой линии (как «винт пропеллера»). Пальпаторно остистый отросток обнаруживается при скользящей пальпации сверху вниз с одной стороны и при скользящей пальпации снизу вверх с другой стороны. При пальпации боль всегда с одной стороны. Ограничено пассивное движение. Жалобы появляются и усиливаются постепенно в процессе движения. Растяжение значимой связки вызывает ослабление исходно сильной ассоциативной мышцы, прикрепляющейся к связке и поэтому, начинают работать другие мышцы для компенсации, а они к этому не приспособлены, поэтому боль постепенно усиливается. Мануальная терапия выполняется растяжением связок, формирующих болевой синдром, и\или ассоциативных связок (связанных по закону перекрестного паттерна по Лаветту) – высокочастотная мелкоамплитудная ритмическая мобилизация сустава в направлении укорочения связки – растяжение связки, а также регулированием.
4. Внутрикостный функциональный блок суставов позвоночника и конечностей. В патогенезе – нарушение симметричности длины надкостницы с правой и левой сторон кости (например, позвонка), как реакция надкостницы на травматическое воздействие. При этом с одной стороны элементы кости подвержены дистракции, а с другой стороны – компрессии. Этот компенсаторный блок обычно возникает как реакция на структурное нарушение (травма, метастаз и т.д.). В клинике отмечается избыточная флексия или экстензия позвонка с локальным западением при общем кифозировании региона и локальным кифозированием при общем лордозировании региона без сопутствующих угловых или линейных смещений. При этом наблюдается напряжение мышц эректоров позвоночника с одной стороны в виде тяжа, с другой стороны – расслабление мышц. В случае внутрикостного блока периферического сустава, появляется искривление одной или обеих костей, составляющих сустав. При пальпации отмечается выраженная болезненность костных элементов, составляющих сустав, в отношении позвонка - болезненность дуг позвонка и остистого отростка. Для лечения используется миофасциальное расслабление надкостницы с использованием мобилизации растяжением.
5. Дуральный функциональный блок суставов позвоночника и конечностей. Проявляется чистой ротацией позвонка без сопутствующих угловых и линейных движений. Наиболее часто диагностируется в ключевых зонах как вторичная реакция на дисфункцию нижерасположенных структур (спазм диафрагмы входа в грудную клетку, грудобрюшной диафрагмы, диафрагмы тазового дна и др.). При этом наиболее важен Т6 позвонок. В клинике появляются жалобы при скручивании позвоночника. Пальпаторно определяется болезненность боковой поверхности остистого отростка. Лечение: а) мобилизация положением, с использованием валиков, фиксирующих границы региона позвоночника или подложенных под таз и противоположное плечо, в направлении, противоположном имеющейся ротации позвонка (деротация) в положении лежа на спине или на животе до устранения боли; б) тракция с фиксированной ротацией; в) устранение причин, вызвавших скручивание твердой мозговой оболочки (интоксикация, спазм прилежащей диафрагмы).