БОЛЬШАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА.
Клиника. При поражении мышцы появляется боль при нагрузке на мышцу и при движениях включающих приведение, разгибание и внутреннюю ротацию плеча (например, управление автомобилем без гидравлического усилителя руля) или при растяжении мышцы во время поднятия руки над головой с отведением и наружной ротацией (положение для броска или удара в теннисе). Во время покоя боль обычно носит умеренный характер. Боль появляется в области задней стенки подмышечной ямки, задней дельтовидной области и, редко, по задней поверхности предплечья. Большая круглая мышца, широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча часто поражаются вместе. При длительном течении заболевания впоследствии поражаются задние волокна дельтовидной мышцы, малая круглая и подлопаточная мышцы, что приводит к выраженному ограничению подвижности и боли плечевого сустава (клиника «замороженного» плеча). Компрессионная невропатия подкрыльцового нерва возникает в четырехстороннем отверстии, образованном головками трехглавой мышцы и большой и малой круглыми мышцами.
Анатомия. Мышца начинается от овальной области на задней поверхности лопатки около ее нижнего угла и прикрепляется коротким сухожилием к гребню малого бугорка плечевой кости, где объединяется с сухожилием широчайшей мышцы. Большая круглая мышца иннервируется подлопаточным нервом, отходящим из области плечевого сплетения, образованного С5 и С6 шейными нервами.
Функция. Внутренняя ротация, приведение, разгибание плеча (мышца тянет плечо кзади и кнутри), участие в рубящих движениях плеча (такое действие дублирует действие широчайшей мышцы спины).
Диагностика.
Большая круглая мышца – Исследование движений. Выполняется исследование следующих движений: 1. Активные движения - разгибание и наружная ротация плеча против сопротивления; 2. Пассивные движения - пассивная флексия и наружная ротация плеча; Двигательные тесты - а) отведение и прижимание плеча к уху на пораженной стороне, б) проба на доставание рта перекинутой за голову рукой. Оценка результатов исследования: при выполнении движений появляется боль и выявляется легкое ограничение движений (при выполнении пассивных движений боль появляется в конце амплитуды движений).
Большая круглая мышца - Пальпация. Пальпация латеральной части мышцы. Пациент лежит на спине или сидит с отведенным на 90° от туловища и слегка повернутым кнаружи плечом. Выполнение: 1. Этап ориентировочной пальпации. Врач пальпирует заднюю стенку подмышечной ямки, несколько ниже плеча обнаруживает латеральный край лопатки и затем желоб, образованный латеральным краем лопатки и верхним краем большой круглой мышцы. 2. Этап диагностической пальпации. При пальпации выявляются болезненные мышечные уплотнения. Пальпация медиальной части мышцы. Пациент лежит на здоровом боку, верхняя рука располагается на подушке перед грудной клеткой. Выполнение: выявляются болезненные мышечные уплотнения около латерального края средней части лопатки.
Лечение.
Большая круглая мышца – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на спине или на боку. Для выполнения приема лежа на боку. Пациент лежит на здоровом боку, рука на стороне поражения отведена и расположена плечом над головой. Врач стоит сзади пациента, одна рука фиксирует сверху локоть пациента, другая – сверху гребень подвздошной кости. Для выполнения приема лежа на спине. При выполнении приема в положении лежа на спине, лопатка фиксируется к кушетке весом тела. Врач стоит сбоку. Одной рукой фиксирует заднюю поверхность локтя отведенной руки, другая фиксирует боковую поверхность туловища, предупреждая его смещение. Выполнение: Для растягивания врач разгибает лежащую сверху и супинированную руку в плечевом суставе до достижения плечом заушной области или за нее. Мобилизация растяжением. Выполняется медленное и плавное усиление первоначального смещения пораженной руки. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы усиливая первоначальное смещение пораженной руки небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону от первоначального смещения руки), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить приведение и некоторое разгибание плеча с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону первоначального смещения руки), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая объем первоначального смещения пораженной руки пациента минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.
Большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, подостная мышца – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация в положении пробы на доставание рта по Travell J. G. et Simons D.G. – положение сидя. Пациент: сидит. Заносит руку предплечьем за головой (но не кладет на голову) и скользит кистью по затылку и щеке, стараясь продвинуть ее как можно дальше и закрыть ею рот. Голова может быть повернута в сторону движущейся кисти (в сторону, противоположную пораженной мышцы) не более чем на 45 градусов, но не наклонена. Врач: стоит сзади. Одной рукой фиксирует локоть или кисть пациента, другая рука фиксирует туловище пациента, предупреждая его смещение при выполнении приема. Выполнение: Мобилизация растяжением. Выполняется медленное и плавное усиление первоначального смещения пораженной руки. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы усиливая первоначальное смещение пораженной руки небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону от первоначального смещения руки), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить приведение и некоторое разгибание плеча с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону первоначального смещения руки), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая объем первоначального смещения пораженной руки пациента минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: для самостоятельного выполнения постизометерической релаксации пациент захватывает кисть или пальцы руки, заведенной за голову и выполняет движения в сторону противоположного плеча.
Большая круглая мышца – Ишемическая компрессия – положение лежа на спине. Выполнение: Самостоятельная ишемическая компрессия. Пациент лежит на спине и подкладывает теннисный мяч под болезненную зону в области лопатки (проекции большой круглой мышцы). Пациент скользит задней поверхностью спины по теннисному мячу, как бы проводя глубокий продольный массаж вдоль уплотненного пучка мышечных волокон и плавно и медленно перемещая туловище по ходу мышечных волокон. При выявлении резко болезненной точки выполнение приема концентрируется на этой точке для выполнения ишемической компрессии (медленного глубокого массажа или периодическое сдавливание) в течение 1-2 мин. Ишемическая компрессия, выполняемая врачом. Пациент лежит на животе. Подобные действия могут выполняться пальцами (надавливанием большими пальцами обеих рук, положив один на другой). Примечание: мячик кладут на твердую поверхность, например на пол или на большую твердую книгу на матрасе.