Представьте ситуацию. Ваш клиент – графический дизайнер, который проводит за компьютером большую часть дня. Последние несколько недель он просыпается по утрам от онемения в мизинце. Стоит разогнуть локоть и потрясти кистью – чувствительность возвращается, но пальцы снова немеют, если долго держать телефон, вести машину или опираться локтем на стол.
В последнее время в руке появилась неловкость: стало сложнее печатать и работать с мышью. Иногда от локтя вниз по предплечью отдаёт ноющая боль.
Такая картина указывает на раздражение локтевого нерва на уровне локтя – патологию, известную как синдром кубитального канала. Это вторая по распространённости туннельная невропатия верхней конечности после синдрома запястного канала. На ранних стадиях симптомы обычно появляются лишь время от времени. Но по мере прогрессирования онемение может становиться постоянным, а мышцы, которые иннервирует локтевой нерв, постепенно слабеть.
Анатомия и нормальная функция
Локтевой нерв формируется преимущественно из волокон спинномозговых корешков C8–T1 и берёт начало от медиального пучка плечевого сплетения. Он спускается по внутренней (медиальной) поверхности плеча, прободает медиальную межмышечную перегородку и проходит позади медиального надмыщелка плечевой кости.
Из-за такого поверхностного залегания нерва случайный ушиб этой зоны отзывается резким ощущением «удара током».
На уровне локтевого сустава нерв входит в кубитальный канал – костно-фиброзное ложе между медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Дно канала образуют суставная капсула и задний пучок локтевой коллатеральной связки, а крышу формирует удерживатель кубитального канала (часто называемый связкой Осборна). Дистальнее нерв проходит под апоневрозом, соединяющим плечевую и локтевую головки локтевого сгибателя запястья, и уходит в предплечье.
Локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель запястья и локтевую часть глубокого сгибателя пальцев. Эти мышцы участвуют в сгибании кисти, её приведении в локтевом направлении, а также в сгибании дистальных межфаланговых суставов безымянного пальца и мизинца.
Рисунок 1. Ход локтевого нерва: от корешков шейного отдела позвоночника до предплечья
Рисунок 2. Анатомия медиальной области локтя и кубитального канала
Рисунок 3. Локтевой нерв проходит позади медиального надмыщелка
На уровне запястья локтевой нерв проходит в кисть через канал Гийона и обеспечивает двигательную иннервацию большинства собственных мышц кисти. К ним относятся межкостные мышцы, мышцы гипотенара, третья и четвёртая червеобразные мышцы, а также мышца, приводящая большой палец. Вместе они обеспечивают силу хвата и щипкового захвата, координацию пальцев и точные движения кисти.
Чувствительные ветви локтевого нерва отвечают за чувствительность мизинца, локтевой половины безымянного пальца, а также прилегающих участков ладонной и тыльной поверхности кисти.
Для нормальной работы периферический нерв должен свободно скользить, немного деформироваться и при этом сохранять нормальное кровоснабжение по мере движения окружающих суставов.
Кровь к нерву поступает по мелким сосудам – vasa nervorum, которые снабжают кислородом и питательными веществами нервные волокна и окружающие их соединительнотканные оболочки. Длительное сдавление или чрезмерное натяжение могут ухудшать этот кровоток и нарушать проведение нервных импульсов.
При сгибании локтя путь локтевого нерва вокруг медиального надмыщелка удлиняется, а пространство внутри кубитального канала уменьшается. В норме нерв приспосабливается к этому: слегка смещается в своём соединительнотканном ложе и распределяет натяжение по всей длине.
Когда локоть разгибается, просвет канала увеличивается, а натяжение нерва уменьшается.
Фото 4. Движение локтевого нерва при сгибании и разгибании локтевого сустава
Рисунок 5 (ниже). Механика компрессии нерва и зоны чувствительной иннервации кисти.
Причины и механизмы дисфункции
Синдром кубитального канала развивается, когда компрессия, натяжение или трение превышают адаптационные возможности локтевого нерва.
- Длительное сгибание руки в локте, что сужает канал и повышает давление внутри самого нерва.
- Прямое механическое давление (например, привычка опираться локтем на стол), создающее дополнительную компрессию там, где нерв практически не защищён мягкими тканями.
- Сильное сгибание руки в локтевом суставе во сне.
- Повторяющиеся сгибания и разгибания в локте, способные травмировать нестабильный нерв, если тот выскальзывает из своей борозды и с щелчком перескакивает через медиальный надмыщелок.
- Спортивные нагрузки с акцентом на внутреннюю сторону локтя (подачи в бейсболе, метание копья, некоторые упражнения в спортзале и др.).
- Сидячая работа за компьютером, особенно если человек упирается внутренней стороной локтя в столешницу или жёсткий подлокотник.
- Длительное вождение автомобиля, сопряжённое с длительным статическим сгибанием руки или опорой локтем на твёрдую поверхность.
- Анатомическое сужение просвета канала из-за последствий переломов и вывихов, артрозных деформаций, остеофитов, синовита, синовиальных кист или наличия добавочной надмыщелково-локтевой мышцы (m. anconeus epitrochlearis).
- Метаболические нарушения (в частности, сахарный диабет), которые снижают устойчивость периферических нервов к компрессии.
Описанные выше механические нагрузки могут нарушать кровообращение внутри нерва и препятствовать нормальному аксональному транспорту.
На ранних этапах снижение кровотока и локальное повреждение миелиновой оболочки замедляют проведение нервных импульсов. Именно поэтому сначала симптомы часто носят эпизодический характер – появляются покалывание, «мурашки» или онемение.
Если компрессия сохраняется, внутри нерва может развиваться отёк, а сам нерв становится более чувствительным к движению. При выраженном или длительном сдавлении возможно повреждение аксонов, которое приводит к стойкому снижению чувствительности, ослаблению хвата и щипкового захвата, нарушению координации пальцев и заметной атрофии собственных мышц кисти.
Предостережения и дифференциальная диагностика
Онемение и покалывание в безымянном пальце и мизинце ещё не означают, что у клиента обязательно синдром кубитального канала. Похожую симптоматику могут давать радикулопатия C8–T1, поражение нижних отделов плечевого сплетения, компрессия локтевого нерва в канале Гийона или генерализованная периферическая невропатия.
Если слабость нарастает, онемение становится постоянным, ухудшается ловкость кисти или появляется заметная атрофия её мышц, клиенту необходимо обратиться к врачу. Поводом для направления к специалисту также служат внезапное появление симптомов после травмы, выраженный отёк или быстрое нарастание неврологических нарушений.
Энн Уильям