В первой части мы разобрали анатомию локтевого нерва, механизмы развития синдрома кубитального канала и основные признаки, которые важно учитывать при дифференциальной диагностике. Теперь перейдём к практике: функциональной диагностике, подготовке мягких тканей и техникам мобилизации локтевого нерва.
Видео: техники скольжения и натяжения локтевого нерва
В этом видео Эрик Далтон демонстрирует полный протокол работы с синдромом кубитального канала: подготовку мягких тканей в проксимальном отделе, позиционирование руки для выхода на локтевой нерв, ритмичное скольжение (флоссинг) и технику двустороннего натяжения нерва.
Системная диагностика должна охватывать всю кинематическую цепь: шейный и грудной отделы позвоночника, плечевой пояс, локоть, предплечье, запястье и кисть.
При ограничении подвижности в плечевом суставе локоть и предплечье вынуждены компенсировать дефицит движения, когда человеку нужно до чего-то дотянуться. Недоразгибание (дефицит разгибания) в локте поддерживает нерв в состоянии непрерывного натяжения, а гипертонус мышц медиальной поверхности плеча и сгибательно-пронаторной группы снижает податливость тканей вокруг канала.
Цель работы – расширить вариативность движений, снять избыточную нагрузку и создать благоприятные с точки зрения биомеханики условия для нормального функционирования локтевого нерва.
Подготовка к применению техники скольжения нерва (nerve gliding)
В обучающем курсе Treating Trapped Nerves («Лечение туннельных невропатий») Эрик Далтон предлагает комплексный протокол миофасциальной подготовки: локтевой нерв и окружающие его ткани заранее готовят к техникам скольжения (флоссинга) и натяжения.
Вместо того, чтобы сразу переходить к мобилизации нерва, терапевт двигается от проксимальных отделов к дистальным: начинает с зон, влияющих на корешки C8–T1 и нижний ствол плечевого сплетения, а затем последовательно переходит на плечевой сустав, медиальную поверхность плеча, локоть и предплечье.
Задача – снять защитный мышечный тонус, восстановить подвижность шеи и плечевого пояса и убрать избыточное механическое натяжение тканей ещё до того, как сам локтевой нерв будет вовлечён в движение.
Фото 1. Подготовка мягких тканей проксимальных отделов кинематической цепи перед мобилизацией нерва
Особое внимание уделяют мышцам, которые влияют на положение и движение шейного отдела позвоночника, ключицы, лопатки, плечевого сустава, локтя и предплечья:
· передней и средней лестничным мышцам;
· верхней части трапециевидной мышцы и мышце, поднимающей лопатку;
· подключичной и малой грудной мышцам;
· широчайшей мышце спины и большой круглой мышце;
· медиальной головке трёхглавой мышцы плеча;
· локтевому сгибателю запястья и окружающим мышцам сгибательно-пронаторной группы.
Разогрев тканей и снятие гипертонуса в этих зонах обеспечивают большую свободу смещения по всему ходу локтевого нерва. В медиальной области локтя работайте осторожно и по широкой площади, избегая прямого точечного давления на сам нерв и проекцию кубитального канала. Когда ткани будут должным образом подготовлены, переходите к техникам скольжения и натяжения локтевого нерва.
Техники мобилизации локтевого нерва
Шаг 1. Исходное положение для работы с локтевым нервом
Встаньте справа от клиента и возьмите его правую кисть. Левой рукой отведите правую руку клиента в сторону до уровня плеча и выполните наружную ротацию в плечевом суставе, расположив плечо под углом 90°.
Заведите правую руку под плечо клиента и мягко надавите книзу, стабилизируя плечевой пояс. Согните руку клиента в локте, зафиксируйте её у своего бедра и продолжайте сгибание почти до предела амплитуды. Именно это движение сужает кубитальный канал и задаёт начальное натяжение нерва.
Поверните предплечье клиента ладонью вниз. Левой рукой разогните ему кисть и пальцы и выполните лучевое отведение (направьте кисть в сторону большого пальца), сделав особый акцент на разгибании мизинца.
Подведите разогнутую кисть ближе к голове клиента. Сохраняя эту позицию кисти и пальцев, попросите его наклонить и повернуть голову влево – в противоположную сторону от рабочей руки, что создаст дополнительное натяжение локтевого нерва. Эти движения не должны провоцировать боль.
Фото 2. Исходное положение для мобилизации локтевого нерва
Шаг 2. Техника скольжения локтевого нерва (флоссинг)
Удерживая руку согнутой в локте, выведите кисть и пальцы клиента в нейтральное положение и начните мобилизацию нерва скольжением. Попросите клиента плавно наклонить и повернуть голову влево, а затем вернуть её в исходную позицию, продолжая выполнять это движение в спокойном, ритмичном темпе.
Когда голова клиента возвращается в нейтральное положение, снова разогните кисть и пальцы, выполните лучевое отведение и подведите кисть ближе к голове. Затем, когда клиент наклоняет и поворачивает голову в противоположную сторону, верните кисть в нейтральное положение.
Продолжайте чередовать эти движения: увеличивайте натяжение нерва с одного конца, одновременно ослабляя его с другого. Выполните не менее пяти циклов скольжения.
Фото 3. Мобилизация локтевого нерва скольжением (флоссинг)
Шаг 3. Техника натяжения локтевого нерва
Из положения с наклоном и ротацией головы переходите к натяжению локтевого нерва.
Удерживая локоть согнутым, разогните кисть и пальцы, выполните отведение в направлении лучевой кости и направьте кисть ближе к голове клиента. Одновременно с этим клиент наклоняет и поворачивает голову влево: это движение натягивает нервный ствол сразу с обоих концов (проксимального и дистального).
Удерживайте натяжение на пять счётов, затем полностью сбросьте его и повторите приём ещё три раза.
Фото 4. Мобилизация локтевого нерва натяжением
Заключение
Синдром кубитального канала наглядно демонстрирует: различные неприятные симптомы в области кисти могут быть следствием механического перенапряжения на любом участке по ходу локтевого нерва. Поэтому терапия, чтобы быть эффективной, не должна ограничиваться только локальной работой с зоной канала, но охватывать всю кинематическую цепь: шейный отдел позвоночника, плечевой пояс, плечо, локтевой сустав, предплечье и кисть.
Поэтапная подготовка мягких тканей в направлении от проксимальных отделов к дистальным формирует необходимый резерв подвижности ещё до перехода к техникам скольжения и натяжения. Нейродинамическая мобилизация даёт нам действенный инструмент, позволяющий снять избыточное механическое напряжение с нервного ствола и вернуть клиенту возможность двигаться, работать и спать без боли и дискомфорта.
Энн Уильямс