ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА (m. biceps brachii).
Клиника. При поражении двуглавой мышцы плеча болезненные мышечные уплотнения обычно локализуются в ее дистальной части. Боль обычно носит поверхностный характер и локализуется в области верхней части двуглавой мышцы плеча, в передней дельтовидной области (не в плечевом суставе) и, иногда, в надлопаточной области или в виде умеренной боли в передней области локтя, а также в области сухожилия мышцы. Такая боль появляется во время поднятия плеча за счет его сгибания и отведения выше надплечья. Часто появляется сопутствующая боль и болезненность в верхней части трапециевидной мышцы. Появляется глубокая болезненность при пальпации сухожилия двуглавой мышцы плеча с парестезией, слабостью в области внутренней поверхности предплечья и кисти. Такая болезненность может привести к ошибочному диагнозу тендинита двуглавой мышцы плеча или субдельтовидного бурсита. В отличие от пациентов с поражением надостной мышцы, пациенты с поражением двуглавой мышцы плеча могут удобно лежать на пораженной стороне и безболезненно заносить руку за талию. Мышца часто поражается одновременно с плечевой мышце и супинатором предплечья, а также трехглавой мышцей. Затем в течение нескольких недель в результате перегрузки поражаются остальные мышцы - передняя часть дельтовидной мышцы, надостная мышца, верхние пучки трапециевидной мышцы, и наконец, поражается клювовидно-плечевая мышца. При первичном тендовагините сухожилие во время пальпации болезненно и имеется боль в области межбугорковой борозды плечевой кости при попытке супинации предплечья, согнутого в локтевом суставе и удерживаемого врачом. Считается, что при поражении сгибателей пальцев может появиться локтевой эпикондилез, а при поражении разгибателей пальцев (а также супинатора предплечья и бицепса) – лучевой эпикондилез.
Компрессионная невропатия мышечно-кожного нерва. Компрессионно-ишемическая невропатия мышечно-кожного нерва (наружного кожного нерва предплечья) может появляться при компрессии (микротравматизации) сухожилием двуглавой мышцы плеча в области наружной поверхности локтя в месте его выхода из-под наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча, на уровне локтевой складки. Компрессия (микротравматизация) нерва появляется при работе с максимальным разгибанием предплечья, компрессия усиливается при одновременной пронации предплечья (например, раскручивание гаек, винтов, кранов и др.). Клиника проявляется болями и парестезиями передненаружной поверхности предплечья с возможной гипестезией и гипалгезией по ходу нерва. Подтверждает диагноз гиперэкстензионно-пронационная проба предплечья и болезненность при пальпации нерва в месте компрессии при выполнении которых появляются характерные боли и парестезии. При проведении дифференциального диагноза выполняют рентгенологические исследования для исключения проявлений деформирующего и наружного эпикондилита плеча, которые также могут проявляться некоторыми сходными клиническими симптомами.
Анатомия. Длинная головка начинается от верхнего края суставной впадины лопатки, проходит сухожилием в межбугорковой борозде плечевой кости над головкой плечевой кости через полость плечевого сустава. Короткая головка начинается от клювовидного отростка лопатки, проходит вне полости сустава. Обе головки прикрепляются к бугристости лучевой кости. При супинации кисти место прикрепления обращено в сторону локтевой кости, но при пронированной кисти сухожилие обматывает более чем половину окружности лучевой кости. Мышца иннервируется С5 и С6 корешками.
Функция. Основным антагонистом двуглавой мышцы плеча является трехглавая мышца плеча. Сгибание ротированного вовнутрь плеча в плечевом суставе. Больше за счет действия длинной головки мышцы. Сгибание предплечья в локтевом суставе (более выражено при супинации кисти) - две головки мышцы совместно с плечевой и плечелучевой мышцами. Отведение ротированного кнаружи плеча в плечевом суставе при супинированной кисти – длинная головка мышцы совместно с короткой головкой мышцы, передней частью дельтовидной мышцы и надостной мышцей. Супинация кисти из пронированного положения (усилие супинации больше выражено при напряжении короткой головки и при частичном или до 90 градусов сгибании руки) совместно с супинатором предплечья при супинации пронированной кисти. Удерживание головки плечевой кости в суставной впадине при удерживании груза (длинная головка). Ротация плеча вовнутрь (короткая головка). Горизонтальное движение плеча перед грудной клеткой (короткая головка) совместно с передней частью дельтовидной мышцей и клювовидно-плечевой мышцей.
Диагностика.
Двуглавая мышца плеча – Проба на укорочение мышцы (ограниченность растяжения длинной головки мышцы) – положение сидя. Пациент: сидит на стуле с низкой спинкой, откинувшись назад, чтобы фиксировать лопатку верхним краем спинки, рука полностью разогнута в локтевом суставе. Врач: сидит или стоит со стороны пораженной руки. Выполнение: врач ротирует плечо наружу и отводит его на 45 градусов, затем пронирует кисть (без поворота плеча) и отводит руку вверх и назад. Оценка результатов исследования: при укорочении мышцы во время усиления растяжения мышцы за счет плечевого сустава появляется боль и рука начинает сгибаться в локтевом суставе (для уменьшения чрезмерного натяжения мышцы).
Плечевой сустав, двуглавая мышца плеча – «Тестирование сухожилия бицепса» – положение лежа на спине или сидя. Пациент: лежит на спине или сидит. Для тестирования заинтересованности сухожилия в симптомах пациента, рука согнута до 90 градусов в локтевом суставе, предплечье супинировано. Для тестирования сублюксации (нестабильности сухожилия в биципитальном желобе), плечо дополнительно располагается в наружной ротации. Врач: стоит сбоку. Одной рукой фиксирует руку пациента в исходном положении, другая рука фиксирует нажатием сверху дистальную часть предплечья. Выполнение: пациент выполняет флексию предплечья. Оценка результатов тестирования: при патологии сухожилия двуглавой мышцы появляется боль спереди плечевого сустава и слабость мышцы.
Двуглавая мышца плеча – Пальпация – положение сидя или лежа. Пациент: лежит на кушетке или сидит, положив локоть на мягкий подлокотник (можно подложить подушку под локоть). Для выполнения глубокой пальпации пациент несколько отводит руку и сгибает предплечье в локтевом суставе примерно на 15 градусов и супинирует кисть, для выполнения клещевой пальпации пациент - сгибает предплечье до 30 градусов. Выполняется поиск болезненных мышечных уплотнений в толще мышцы.
Лечение.
Двуглавая мышца плеча – Недифференцированная постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит. Пораженная рука супинирована и локтем располагается на колене врача. Врач: сидит рядом с пациентом. Фиксирует одной рукой к своему колену супинированную и разогнутую руку пациента в области локтя, другая рука фиксирует область запястья сверху. Выполнение: 1 фаза – вдох с задержкой 9-11 с, больной пытается согнуть свою руку против сопротивления врача, расположенной на запястье. 2 фаза – выдох 6-8 с расслабление, врач увеличивает амплитуду разгибания в локтевом суставе. Чередование фаз повторяется 4-6 раз. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы усиливая разгибание руки в локтевом суставе небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сгибать руку в локтевом суставе с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая амплитуду разгибания локтя минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется в положении пациента сидя таким же образом. Для этого пациент сидит, «нога на ногу». Выпрямленную и супинированную руку пациент кладет на свое колено верхним отделом дорсальной поверхности предплечья, пальцы другой руки располагает на ладони этой руки.
Двуглавая мышца плеча – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение сидя или лежа. Исходное положение для растягивания: Для растяжения в положении сидя. Пациент: сидит в расслабленной позе, лопатки прижаты к спинке кресла, рука разогнута в плечевом и локтевом суставах. Врач: стоит сзади. Одной рукой фиксирует локоть пациента, другой рукой фиксирует туловище пациента, предупреждая его смещение или кисть, предупреждая пронацию плеча. Для растяжения в положении лежа на спине. Пациент: лежит на спине у бокового края кушетки, рука на стороне поражения ротирована наружу и разогнута. Врач: стоит сбоку и фиксирует локоть пациента, прижимая его к кушетке или к колену. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения плеча. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи ротации плеча кнаружи, отведения его на 90 градусов и кзади, а также пронации кисти (для растяжения как длинной, так и короткой головок двуглавой мышцы плеча) небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения или вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу, выполняя сгибание и внутреннюю ротацию плеча с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения или вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая первоначальное смещение плеча минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.
Двуглавая мышца плеча, короткая головка – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит на стуле, рука согнута в локтевом суставе до 90 градусов, кисть находится в среднефизиологическом положении. Врач: стоит сбоку. Одноименная рука фиксирует запястье, другая – предплечье вблизи локтевого сгиба. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, упираясь в локтевую ямку и оттягивая плечо вниз небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается поднимать плечо вверх против сопротивления врача с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая амплитуду первоначального смещения плеча минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.
Длинная головка двуглавой мышцы плеча – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит, рука заведена за спину. Врач: стоит сзади. Захватывает руку пациента за область лучезапястного сустава. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения плеча. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, выполняя тракцию руки пациента вниз и в направлении противоположной половины туловища, одновременно пронируя ее, небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается супинировать руку с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи усиления тракции руки пациента вниз и в направлении противоположной половины туловища с одновременной ее пронацией минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется в положении пациента сидя таким же образом. Для изометрической нагрузки и последующего растягивания мышцы используется тяга свободной рукой за запястье пораженной руки.
Двуглавая мышца плеча, длинная головка – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит на кушетке лицом к врачу, рука согнута в локтевом суставе, супинирована и располагается перед грудью пациента, кисть сжата в кулак. Врач: стоит перед пациентом, лицом к нему. Одноименная рука врача фиксирует запястье пациента, другая рука – верхнюю треть предплечья вблизи локтевого сгиба. Одноименная нога врача отставлена назад, другая выставлена вперед, спина выпрямлена. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, отводя руку назад небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается смещать руку вперед (в сторону врача) с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая амплитуду первоначального смещения плеча минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.
Двуглавая мышца плеча – Ишемическая компрессия и глубокий массаж – положение сидя или лежа на спине. Используются положения для выполнения пальпации. При обнаружении болезненных мышечных уплотнений в толще мышцы, выполняется их глубокий медленный массаж или ишемическая компрессия.
Двуглавая, передняя часть дельтовидной и клювовидно-плечевая мышцы – Самостоятельная мобилизация растяжением – положение стоя. Пациент: стоит в дверном проеме, нога на стороне поражения несколько выставлена вперед. Пораженная рука ротируется плечом наружу, пронируется кистью (большим пальцем вниз) и захватывает боковой дверной косяк дверного проема. Выполнение: пациент, не сгибая руку в локтевом суставе, отклоняется всем телом вперед и постепенно поворачивается торсом вокруг вертикальной оси тела в сторону от пораженной руки. Примечание: упражнение выполняется плавно, без резких движений и повторяется шесть раз.