Я порылся в инете и на этом сайте и вот что получилось (на уникальность не претендую):
Анкета клиента.
Уважаемый клиент, в целях выбора индивидуального подхода и получения оптимального результата в ходе приема процедур просим Вас откровенно ответить на предлагаемые в опросном листе (анкете) вопросы.
Личные данные:
Ф. И. О.
Дата рождения
Мобильный телефон
Пол
Укажите перенесенные или имеющиеся болезни - «ДА» «НЕТ»:
1. острые лихорадочные состояния (высокая температура тела) ___
2. острые воспалительные явления ___
3. кровотечения и предрасположенность к ним ___
4. болезни крови ___
5. гнойные процессы любой локализации ___
6. инфекционные и грибковые заболевания кожи ___
7. повреждения кожи и раздражения ___
8. аллергические высыпания ___
9. тромбозы ___
10. тромбофлебиты ___
11. лимфаденит и лимфангоит ___
12. остеомиелит ___
13. аневризма сосудов ___
14. туберкулез в активной форме ___
15. венерические болезни (сифилис) ___
16. доброкачественные и злокачественные опухоли (до хирургического лечения) ___
17. психические болезни, сопровождающиеся чрезмерным возбуждением или значительным изменением психики ___
18. недостаточность кровообращения III степени ___
19. сосудистые кризы с резким повышением или понижением артериального давления ___
20. тошнота ___
21. рвота ___
22. боли в животе невыясненного характера ___
23. бронхоэктазы ___
24. легочная сердечная почечная, печеночная недостаточность II–III степени ___
25. гипертоническая болезнь 3-й степени ___
26. сочетанная сердечно-сосудистая недостаточность ___
27. гангрена ___
28. СПИД ___
29. цинга ___
30. аритмия ___
31. повышенное давление ___
32. пониженное давление ___
33. быстрое сворачивание крови ___
34. анемия ___
35. бронхиальная астма ___
36. проявление аллергии ___
37. эпилептические приступы ___
38. заболевания щитовидной железы ___
39. сахарный диабет ___
40. заболевания желудочно-кишечного тракта ___
41. гепатит А,В,С ___
42. наличие имплантантов в организме (кардиостимулятор, искуственные сосуды) ___
43. аллергия ___
44. варикозное расширении вен ___
45. атеросклероз ___
46. псориаз ___
47. экзема ___
48. нейродермит ___
49. аллергия на мёд масла и косметику ___
Дополнительные вопросы:
Вы были оперированы?
Вы беременны?
Вы принимаете наркотические, психотропные вещества?
Особенности питания и физподготовки:
Во время (после) стресса идет ли «заедание» волнения
а)Да
б)Нет
Каков режим приёма пищи
а) строго в определенное время суток
б) когда есть потребность
в) бессистемно
Иное
Последний приём пищи
а) после 19.00 стараюсь не есть
б)плотно ужинаю на ночь
в)не задумывалась
Иное
Какие блюда из перечисленных преобладают в вашем рационе питания ( можно подчеркнуть несколько вариантов):
а) жирные
б) острые
в) сладкие
г) мучные
д) фастфуд
е) стараюсь сбалансировать своё питание
Какой образ жизни Вы ведете?
а) активный, подвижный
б) умеренно подвижный
в) мало подвижный
Занимаетесь ли Вы регулярно физкультурой/фитнесом?
а)Да
б)Нет
Практикуете ли Вы диеты и если да ,то какие именно?
Из каких источников брали информацию о диете?
а) рекомендации врача (специалиста по питанию)
б) друзья
в) книги
г) телепередачи
Иное
Каков был результат?
У вас имеются вредные привычки, если да то какие?
Что вы ждете от массажа и почему пришли на массаж?
Своей подписью Я ________________________________________________подтверждаю, что прочитал (-а)и понял (-а) содержание всех выше перечисленных пунктов анкеты и предупрежден (-а), что несу полную ответственность за достоверность предоставленной мною информации.
Дата Подпись: