ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА: Длинная и короткая (mm. аdductor longus et brevis) и большая (m. adductor magnus) приводящие мышцы и нежная (стройная) мышца (m. gracilis).
Гребенчатая мышца часто растягивается при большинстве приемов, предназначенных для растягивания собственно приводящих мышц бедра. Синдром приводящих мышц бедра встречается чаще, чем синдром отводящих. Например, в условиях ишиалгического сколиоза, в тех случаях, когда туловище наклонено в сторону здоровой ноги, страдают приводящие мышцы.
Клиника. Общая клиническая картина поражения приводящих мышц бедра характеризуется болями по внутренней или передневнутренней поверхности ноги, с иррадиацией в пах, а иногда по передней большеберцовой области до медиальной лодыжки. На внутренней поверхности ноги часто можно прощупать мышечное уплотнение, болезненное при пальпации и растяжении. Вследствие этого возникает ограничение движений в тазобедренном суставе, задние отделы таза на больной стороне поднимаются, бедро слегка сгибается и приводится, из-за чего больной опирается ногой не на всю стопу, а лишь на носок.
Боль, возникающая при поражении гребенчатой мышце, медиальной широкой мышце бедра и среднепоясничного отдела, появляется в той же зоне, что и при поражении приводящих мышц.
Миофасциальное поражение приводящих мышц очень часто сочетается с поражением поясничного отдела позвоночника, лонного, тазобедренного (наиболее частое сочетание, при этом боль отмечается более глубоко в паху и чаще латеральнее), коленного суставов, ущемлении корешкового или другого нервов, а также при психологических стрессах.
При упорных хронических болях отмечается сочетание нескольких факторов.
При поражении большой приводящей мышцы возможна компрессия бедренных артерий и вены, а также медиального кожного нерва бедра в месте их выхода из приводящего канала в приводящей расщелине.
Боли в паху и по внутренней поверхности бедра могут возникать при компрессии запирательного (боль, покалывание или парестезии вниз по внутренней поверхности бедра до колена, снижение сухожильного рефлекса с приводящих мышц (удар молоточка по пальцу на приводящей мышце на 5 см выше медиального надмыщелка), симптомы усиливаются при разгибании бедра) и бедренно-полового (при компрессии тесной одеждой паховой связки, поражении большой поясничной мышцы, аппендэктомии с болью и онемением овальной области сразу же под серединой паховой связки) нервов.
Длинная и короткая приводящие мышцы. При поражении мышц возникает боль при двигательной нагрузке (но не в покое) в области паха, внутри паха, а также вниз к колену и голени по передневнутренней поверхности верхних отделов бедра. Боли усиливаются при вращении в тазобедренном суставе. Наиболее часто встречающейся причиной болей в паху служит поражение длинной приводящей мышцы. Ограничено отведение и наружная ротация бедра.
Большая приводящая мышца. При поражении мышцы может появляться боль, распространяющаяся вверх в паховую область под паховой связкой, вниз по передневнутренней поверхности бедра около колена, а также генерализованная тяжелая боль внутри полости таза, иногда с локализацией в области лобковой кости, влагалища, прямой кишки и (реже) мочевого пузыря. Пациенты часто с трудом подбирают положение ноги во время сна. Как правило, они предпочитают ложиться на противоположный бок, при этом нога находится в горизонтальном положении и слегка согнута в тазобедренном суставе, как это бывает, если между колен и голенями положить подушку. Такие боли иногда могут появляться при половом акте.
Нежная мышца. При поражении мышцы появляются локальные резкие жгучие (но не колющие) поверхностные боли, распространяющиеся кверху и книзу по внутренней поверхности бедра от середины бедра на всем его протяжении. Изменение положения тела не устраняет жалобы, некоторое облегчение приносит ходьба. Боль, возникающая при поражении мышцы напоминает таковые при поражении портняжной мышцы (при ее поражении возникает боль в более передних отделах бедра и носит более локальный характер).
Анатомия.
Длинная, короткая и две трети большой приводящей мышцы (верхняя часть (наименьшая приводящая мышца) и средняя часть) начинаются от нижнего краю тазовой кости вдоль ветвей лобковой и седалищной костей вплоть до бугристости седалищной кости, проходят слоями (длинная - спереди, короткая - в средине, большая - сзади), прикрепляются по вертикальной линии вдоль задней поверхности бедренной кости от большого вертела до верхней части колена и иннервируются запирательным нервом.
Нижняя часть большой приводящей мышцы (седалищно-мыщелковая часть) проходит от области бугристости седалищной кости до приводящего бугорка медиального мыщелка бедренной кости и иннервируется седалищным нервом.
Нежная мышца начинается от передней поверхности лонной кости, проходит плоской лентой над большой приводящей мышцей и прикрепляется в составе гусиной лапки к большеберцовой кости ниже колена. Мышца иннервируется запирательным нервом.
Функция.
Приводящие мышцы.
Приведение бедра к средней линии (преимущественно большая приводящая мышца) и ограничение отведения бедра (основная функция) совместно с гребенчатой и тонкой мышцами против сопротивления средней и большой ягодичных мышц и напрягателя широкой фасции бедра.
Ограничение наклонов (отклонений тела) в стороны и участие в поддержании равновесия.
Способствуют сгибанию колена (если оно предварительно выпрямлено).
Участие во внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе - длинная, короткая и две трети большой приводящей мышцы (верхняя часть (наименьшая приводящая мышца) и средняя часть) совместно с передней частью малой ягодичной мышцей против действия мышц, ротирующих бедро кнаружи (большая ягодичная мышца, задняя часть малой ягодичной мышцы и подвздошно-поясничной мышцы).
Участие в сгибании бедра в тазобедренном суставе - длинная, короткая и две трети большой приводящей мышцы (верхняя часть (наименьшая приводящая мышца) и средняя часть).
Участие в разгибании и ротации бедра – задняя часть (седалишно-мыщелковая) большой приводящей мышцы.
Нежная мышца.
Помогает приводить бедро вместе с приводящими и гребенчатой мышцами.
Сгибает ногу в коленном суставе совместно с приводящими мышцами, если оно предварительно выпрямлено.
Помогает ограничивать вальгусный изгиб колена.
Участвует во внутренней ротации бедра при сгибании в коленном суставе совместно с полуперепончатой, полусухожильной и подколенной мышцами.
Диагностика. При диагностике поражения приводящих мышц всегда следует обследовать и, при необходимости выполнить лечение, гребенчатой, медиальной широкой мышц. Поражение длинной и короткой приводящих мышц вызывают ограничение отведения бедра в большей степени, чем поражение гребенчатой мышцы. Поражение большой приводящей мышцы могут ограничивать сгибание в тазобедренном суставе, особенно в отведенном положении. При диагностике поражения нежной мышцы обязательно обследуют портняжную мышцу.
Приводящие мышцы – Исследование укорочения – Проба Патрика – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Здоровая нога выпрямлена. Нога на стороне поражения согнута в коленном суставе, стопа упирается на медиальную поверхность коленного сустава противоположной ноги, колено отведено. Врач: стоит сбоку кушетки на стороне поражения на уровне бедра. Располагает каудальную руку на колене или стопе ноги на стороне поражения. Краниальная рука фиксирует противоположную переднюю верхнюю подвздошную ость или бедро вытянутой ноги нажатием сверху для предупреждения ротации таза.
Исследование укорочения короткой, длинной, наименьшей мышц и средней части большой приводящей мышцы.
Проба Патрика. Нога отводится в сторону (движение колена в сторону кушетки).
Исследование седалишно-мыщелковой (нижней части) большой приводящей мышцы. В положении отведения бедра (приближения колена к кушетке) пятка смещается вверх (в проксимальном направлении) вдоль бедра противоположной ноги одновременно с усилением сгибания бедра в тазобедренном суставе.
Оценка результатов исследования: в норме отведение бедра возможно до плоскости кушетки. При укорочении всех приводящих мышц появляется боль и ограничивается отведение бедра. При укорочении седалищно-мыщелковой (нижней) части большой приводящей мышцы ограничивается и становится болезненным движение смещения пятки вверх в положении отведенного бедра по противоположному бедру. Негрубое ограничение движения при легкой болезненности в области крестцово-подвздошного сустава является признаком блокирования этого сустава. Резкое ограничение движения и появляющаяся боль в паху свидетельствуют о патологии тазобедренного сустава. При попытке «дожать» колено до кушетки боль в суставе увеличивается. Примечание: движение смещения пятки вверх по внутренней поверхности бедра может вызывать боль и ограничение движения при поражении широких мышц бедра (особенно медиальной широкой мышцы бедра, которая, как правило, поражается вместе с приводящими мышцами). Типичная ошибка заключается в плохой фиксации таза. В таком случае из-за болезненности на стороне отведения пациент поворачивается корпусом (тазом), что может быть ошибочно оценено как нормальный объем движения. При помощи пробы Патрика устанавливается реакция приводящих мышц бедра в ответ на патологический процесс тазового пояса. Проба Патрика обычно рекомендуется при диагностике поражения тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов, однако она не является специфической для выявления такой патологии, диагностическое значение ее при этих поражениях относительно. В то же время тест является специфическим для выявления укорочения приводящих мышц.
Приводящие, гребенчатая и нежная мышцы - Исследование укорочения – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Ноги выпрямлены в коленных суставах, нога на стороне поражения несколько отведена и выходит за боковой край кушетки. Врач: стоит у бокового края кушетки между ногами пациента. Одной рукой захватывает ногу на стороне поражения для выполнения ею движений, другой рукой фиксирует здоровую ногу в области верхней тети бедра к кушетке. Врач: стоит сбоку кушетки на стороне поражения на уровне бедра. Располагает каудальную руку на колене или стопе ноги на стороне поражения. Краниальная рука фиксирует противоположную переднюю верхнюю подвздошную ость. Выполнение: Исследование седалишно-мыщелковой (нижней части) большой приводящей мышцы и нежной мышцы. В положении частичного отведения бедра выпрямленная в коленном суставе нога медленно и плавно сгибается в тазобедренном суставе и поднимается до уровня грудной клетки. Исследование укорочения гребенчатой, короткой, длинной, наименьшей приводящих мышц и средней части большой приводящей мышцы. Из достигнутого положения сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной в коленном суставе ноги, прямая нога медленно и плавно отводится в сторону (движение колена в сторону пола). Для исследования укорочения гребенчатой мышцы нога отводится и несколько разгибается в тазобедренном суставе. Оценка результатов тестирования: при укорочении мышц появляется болезненность и ограничение объема движения в исследуемом направлении. Примечание: при определенном навыке выполнения приема допустимо выполнение приема единым дугообразным медленным и плавным движением
Приводящие мышцы бедра – Общий и наружный осмотр. При боли, вызванной поражением приводящих мышц, изменяется походка: пациент щадит ногу и старается как можно меньше опираться на нее.
Приводящие мышцы бедра – Пальпация. При поражении большой приводящей мышцы отмечается болезненности при пальпации в области задневнутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости (место прикрепления сухожилия мышцы). При поражении тонкой мышцы отмечается болезненность в области ее прикрепления в большеберцовой кости. Короткие приводящие мышцы бедра проверяют при согнутой в коленном суставе ноге пациента, а длинные при вытянутой ноге. При попытке привести против сопротивления врача ногу пациента у пациента возникает боль, а врач визуально и пальпаторно определяет миалгическую зону. Миалгическая зона при поражении крестцово-подвздошного сустава находится в месте прикрепления приводящих мышц бедра, на его медиальной поверхности, а при коксалгии – у края вертлужной впадины в зоне подвздошно-бедренной связки.
Лечение. Обычно сначала проводят расслабление и растягивание большой приводящей мышцы, а затем длинной и короткой приводящих мышц.
Приводящие мышцы бедра – Постизометрическая релаксация и мобилизация растяжением – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку, вышерасположенная нога выпрямлена и максимально отведена. Врач: стоит на полусогнутых ногах, лицом к головному концу кушетки. Отведенная нога пациента фиксируется на противоположном надплечье врача (при расположении пациента лежа на правом боку, левая выпрямленная нога пациента располагается на правом надплечье врача). Одноименная рука врача фиксирует ниже расположенную ногу в области коленного сустава. Выполнение: на вдохе пациент пытается привести (опускать вниз) ногу. Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения выпрямленной ноги вверх. Движения повторяются 15-16 раз. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая амплитуду отведения бедра небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону кушетки или вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается привести (опустить вниз) выпрямленную верхнюю ногу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону от кушетки или вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения отведения выпрямленной ноги пациента, поднимая ногу выше, привставая с полусогнутых ног минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.
Большая приводящая мышца (седалищно-мышелковая часть) – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Здоровая нога выпрямлена. Нога на стороне поражения согнута в тазобедренном суставе 90 градусов и колене, стопа расположена на уровне колена противоположной ноги. Врач: стоит сбоку. Одну руку располагает на колене согнутой ноги, другой рукой фиксирует таз или бедро пациента, предупреждая их ротацию. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач оказывает давление на согнутое колено в направлении вниз в сторону пола и в краниальном направлении (плавно отводя и сгибая бедро в тазобедренном суставе), постепенно растягивая большую приводящую мышцу. Движение повторяется 15-16 раз.
Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи отведения и сгибания ноги в тазобедренном суставе или сгибание несколько отведенного бедра небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить приведение и разгибание бедра с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения сгибания и отведения бедра или сгибания несколько отведенного бедра минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: перед началом лечения пациенту следует продемонстрировать степень ограничения подвижности бедра, чтобы он смог оценить результаты лечения. Подобное действие можно выполнять, одновременно разводя согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги.
Большая приводящая мышца (седалищно-мыщелковая часть), нежная мышца – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, достаточно далеко, чтобы можно было бы обеспечить полное отведение пораженной ноги, ноги выпрямлены в коленных суставах. Врач: стоит на стороне поражения или между ногами пациента и удерживает ногу за лодыжку, другой рукой фиксирует бедро здоровой ноги, удерживая ее от смещения. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач отводит ногу в тазобедренном суставе почти параллельно полу (нога выпрямлена в коленном суставе). Циклы растяжения повторяют до тех пор, пока не прекратит увеличиваться объем подвижности или же мышца полностью не восстановиться. Постизометрическая релаксация. 1. Врач плавно отводит ногу небольшим усилием в сторону максимального ограничения движения до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей и удерживает его 3-5 с для адаптации мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх или в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается привести ногу, выпрямленную в коленном суставе, с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 4. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону отведения ноги или вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения отведения ноги минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз.
Длинная и короткая приводящие мышцы, наименьшая приводящая мышца, средняя часть большой приводящей мышцы, гребенчатая мышца – Постизометрическая релаксация и самостоятельная постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Нога на пораженной стороне плавно отведена и пяткой расположена у боковой поверхности колена противоположной ноги. Врач: стоит на сбоку и одной рукой фиксирует колено отведенной ноги, а другой рукой фиксирует таз, предупреждая его ротацию. Выполнение: Мобилизация растяжением приводящих мышц. Врач надавливанием на колено согнутой ноги выполняет отведение бедра в тазобедренном суставе медленными, плавными и ритмическими движениями в направлении отведения ноги к кушетке. Между циклами растягивания стопу на стороне лечения смещают вверх по направлению к ягодице так, чтобы пациент чувствовал себя при этом комфортно и затем снова повторяют мобилизацию растяжением при помощи отведения бедра. По мере растягивания стопу отведенной ноги постепенно перемещают как можно выше вдоль бедра по направлению к ягодице, так, чтобы больной при этом чувствовал себя комфортно. Движения повторяются 15-16 раз. Растягивание гребенчатой мышцы. Для растягивания гребенчатой мышцы стопа пораженной ноги располагается на середине бедра. Для растягивания выполняется отведение и разгибание бедра. Постизометрическая релаксации гребенчатой мышцы. Стопа располагается на середине бедра. Для растягивания выполняется отведение и разгибание бедра. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы выполняя отведение и разгибание бедра небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу, выполняя приведение и сгибание бедра, с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая амплитуду отведения и разгибания бедра, минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Постизометрическая релаксация приводящих мышц. 1. Врач плавно отводит ногу небольшим усилием в сторону максимального ограничения движения до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей и удерживает его 3-5 с для адаптации мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх или в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается привести ногу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 4. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону отведения ноги или вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения отведения ноги минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз. Между циклами растягивания стопу на стороне лечения смещают вверх по направлению к ягодице так, чтобы пациент чувствовал себя при этом комфортно и затем снова повторяют мобилизацию растяжением при помощи отведения бедра. Самостоятельная постизометрическая релаксация. При выполнении самостоятельной постизометрической релаксации, пациент использует силу тяжести для растягивания мышцы и выполнения изометрической нагрузки. Примечание: при выполнении приема с постепенным смещением стопы по бедру вверх одновременно растягиваются широкие мышцы (медиальная, промежуточная и латеральная) четырехглавой мышцы, особенно медиальная широкая мышца бедра. При разболтанности суставов не следует добиваться полного растяжения мышцы.
Приводящие мышцы – Самостоятельная мобилизация растяжением – положение стоя или лежа на спине. Для растягивания мышц используются любые упражнения из арсенала физической и спортивной подготовки, включающие разведение ног. Например, пациент стоит в стойке ноги шире плеч или максимально расставив ноги. После сгибания одного колена и переноса веса тела отчасти на эту ногу, пациент смещает таз и сгибает другое колено, при этом в колене выпрямляется другая, ранее согнутая нога, а таз не меняет своей высоты и переносится над полом в горизонтальной плоскости («переминание с ноги на ногу»). Или, например, пациент лежит на спине, тазом расположен у стенки, широко расставленные (разведенные в тазобедренных сустава) и выпрямленные в коленях ноги опираются о стенку. Для растягивания при помощи свободного разведения ног используется сила тяжести. Такое выполнение приема хорошо сочетается с постизометрической релаксацией.
Длинные приводящие мышцы – Самостоятельная мобилизация растяжением (антигравитационная аутомобилизация) – положение лежа на боку. Пациент: лежит на пораженной стороне. Таз расположен на ножном конце кушетки. Верхняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и фиксируется кистями обеих рук, сцепленных в замок, нижняя нога выпрямлена и свободно свисает с кушетки. Выполнение: нижняя выпрямленная нога свободно свисает с кушетки в течение 20 с. Перерыв 20-30 с. Упражнение повторяют 15-16 раз.