Дамы и господа,необходим практический совет.Пациентка прошла курс лечения с диагнозом повреждение связок плечевого сустава.Медикаментозное физиотерапия и массаж.При первичном осмотре резкая болезненость при отведении руки в сторону.в верх,заведение руки за спину и за голову.Пальпаторно-резкая болезненость в области большого и малого бугра плечевой кости.После курса лечения все востановлено кроме заведения руки за спину,что вызывет резкую болезненость,при пальпации сустава боли нет.Чем вызвана такая стойкая боль только при одном движении и какие мышци участвуют при заведении руки за спину??.Перерыв кучу литературы обнаружил расхождения,посему хочу знать мнение практикующих коллег.Заранее благодарю.
Травма плечевого сустава
Профессиональные разговоры и опыт сообщества. Новые сообщения и регистрация в архиве отключены.
Вячеслав, боль возникает при активном или пассивном заведении руки за спину? И где именно пациентка ощущает в это время боль?
В этом положении натягиваются надостная, подостная, и малая круглая мышцы. А в самом движении агонисты - широчайшая и большая круглая.
Дмитрий ,боль как при активном так и при пасивном движении.Резкая боль которую пациентка не может точно локализовать, но она идет по передней пов.плечевого сустава,плеча и доходит когда до локтевого сустава когда и до кончиков пальцев.По поводу мышц участвующих в этом движении-в нескольких книгах вычитал ,что в этом движении основная роль подлопаточной мышци,они его позиционир.как внутрен.ротацию плеча.
Вячеслав, я упустил подлопаточную. Но дело в том, что когда в книгах говорят о том, какая мышца основная в каком-то движении, то имеют ввиду лишь вектор ее усилия, а не то, гланая ли она в смысле выполнения работы. Например, в сгибании руки в локтевом сустава главная - брахиалис, это главный, "чистый" флексор. А работу основную выполняет бицепс.
Так и в плече, я думаю, что главную работу в приведении и внутренней ротации выполняет все же широчайшая с большой круглой. Полдопаточную конечно тоже не следует упускать из внимания.
Что же касается области, в которой Ваша пациентка испытывает боль, то это похоже на зону отраженной боли подостной мышцы. Если еще учесть, что эта мышца как раз растягиывается при заведении руки за спину, то стоит проверить эту версию.
При таком описании в первую очередь обратил внимание на прикрепление сухожилия 2-х главой мышцы так как она вплетается в передную капсулу плечевого сустава длинная головка (надсуставной бугорок лопатки и при надрыве частичном или полном дают боль вниз к тому же прикрепление к бугристости лучевой кости (учавствует в супинации) и заведении назад вовлекает малую круглую, подостную и напряжение малой грудной так как прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. В связи с воспалением переартикулярных тканей может вызывать давление нерва в обалсти плечевой капсулы вызывая боль даже в пальцах.
Видимо, нужно провести тестирование этих мышц. Если причина в бицепсе, то боль должна возникать также при его растяжении.
Схема такая. Ротируем плечо наружу, и одновременно приводим предплечье в пронацию. Положение пациента показано на рисунке.
Огромное вам спасибо за разьяснение!В понедельник проведу тестирование каждой из перечисленных мышц.
Вячеслав, расскажите потом, ладно? Интересно, что найдете.
Ребята все оказалось достаточно банально.Работа над ошибками-лишний раз убедился ,что спешка враг(хотя при нынешних нагрузках она к сожалению неизбежна).Так вот в результате тестирования мышц резкая болезненость длинной головки бицепса(Алексей жму вашу руку) болезненость менее выражена в подлопаточной мышце при наружной ротации и самое интересное при тестировании всех остальных мышц-болезненость в мышце поднимающей лопатку.Собрав повторно и без спешки анамнез механизма травмы выяснил, что при начале падения пациентка схватилась рукой за опору,т.е был первоночально рывок сокращенного бицепса и следственно повреждение одной из головок и только затем падение на плечевой сустав.Посоветовавшись с лечащим врачем пришли к мнению ,что отрыва головки нет,т.к выпадения функции нет и направили пациентку в институт ортопедии на узи плечевого сустава(на всяк случай).Завтра с заключением откоректируем лечебные мероприятия и продолжим реабилитацию.Всем спасибо за помощь!
Вячеслав, расскажите, что будет в заключении УЗИ.
Вячеслав спасибо за интересный рассказ. Хочу предположить результат УЗИ, хотя в таких случаях, он даст мало информации. У нас делают MRI- магнитно-резонансный имидж. Чаще всего около 90 % в моей практике, это частичные надрывы длинной головки, а поднимающая лопатку берет функцию стабилизации и по этому болезненна, да и верхняя порция трапеции напряжена автоматически. Обычно в таких случаях мы проводим стандартный протокол с целью обезболить локально область, электростимуляцию или ДДТ с холодом на первых процедурах, активные движения только в безболезненном объеме движений даже если это 15-30 градусов с помощью блока и массаж в смежных мышцах воротниковая зона с дифференциальной обработкой мышц как синергистов, так и антагонистов: верхняя трапеция ромбовидные, большая и малая грудная, взависимости от ситуации работа на 2-х и 3-х главой, и конечно в области ПС особенно хорошо фасциально для снятия напряжения в капсуле обычно не на превых процедурах.
С УЗИ не сложилось из за поломки аппарата и образовавшейся очереди на неделю.Решили вести пациетку без УЗИ.т.к по тестам отрыва головки нет и функция не нарушена,а только болезнена.Положительной динамики пока нет,сегодня с пациенткой поработал психолог.т.к после разговора с лечащим она узнала ,что лечение будет длительное и немного появ.депресия.Всем огромное спасибо за помощь!!!!!!!
В полной мере оценка этого случая под силу только ДОКТОРУ.
ДОКТОРУ - респект!
А нет ли там плечелопаточного периартрита?
Обратите внимание на алгоритм, приведенный Алексеем - воздействие в месте травмы ограничено - только фасциальные воздействия и противотечные мероприятия.
болььпри заведении плеча за спину - потогномоничный для симптома плечелопаточного периартрита. Однако на практике - возникает компрессия ключично-акромиального сустава и ротация ключицы. Поэтому боли при пальпации может и не быть, а при движении - может.
По клинике - боль так же отраженная и имеет характер триггерной - следует поискать триггер - при умеренной пальпации требуетсчя получить отраженную боль. А вот вспомните клинику эпикондилита - очень похожа. В большинстве случаев трудности лечеия, в т.ч. и методами МТ и ПИР связаны с тем, что поражены мышцы вторичны, а первичным считается поражение связки. Куда с выполняют блокады травматологи...которые не знают, что ведущей причиной являются поднадкостничные гематомы. Поэтому самым эффективным является поднадкостничные блокабы с последующим наложением лангеты. Я сейчас все больше задумываюсь о похожем механизме запуска постравматического плечелопаточного периартрита.
К сожалению, в моей практике ниболее эффективным оказался метод МФР, в частности внутрикостные техники.
Что можно рекомендовать - алгоритм Алексея - + рефлекторные методы (массаж противоположного тазобедренного сустава, плечевого сустава). Массаж грудино-ключичного сочленения. Массаж точек опоры плечевого сустава (места прикрепления мышц по кругу) - гребень ПК, поясничный и нижнегрудной отделы (широчайшая мышца), шея, затылок - массаж мест прикреплений, линейно, лопатка (без смещения лопатки), грудина, тупо ребра, грудина. Смысл - не мять мышцы, прикрепляющиеся к лопатке - только места прикрепления к костям. Отсасывающие согревания - по этому контуру. Проработка суставов кисти, запястья и локтя (смещения, растяжения), постараться воздействовать именно на сустав. "Массаж" костей верхней конечности - постараться выполнить перцептивный (как будто бы) массаж трубчатых костей и суставов, в т.ч. лопатки, грудины, ключицы - постараться найти на них и внутри них какие нибудь недостатки и размассировать их (у меня вчера закончили семинар по МФР слепые - те сразу врубились, что это такое - говорят - глина, в которой камешки, котрые от раститирают, разминают, измельчают и пр.) - это не значит силовой массаж, скорее слабый, но на уровне кости. Если не знаете - просто - тупо легкое обжимание костных контуров навстречу друг дургу. Понятно, что малейшие болевые ощущения во время массажа категорически исключаются.
Перечитал - как трудно описать - показать проще. Если не понятно - напишу
Смысл воздействий - исключить приток крови к пораженному месту, исключить прямое воздействие на мышечный тонус (только опосредованное за счет рефлекторных влияний)
Смысл воздействий - исключить приток крови к пораженному месту, исключить прямое воздействие на мышечный тонус (только опосредованное за счет рефлекторных влияний)
Александр Евгеньевич,вот эта фраза очень верна/ Я в своей практике использую мануальный лимфодренаж.Мягкое,лёгкое воздействие ,улучшающее лимфообращение и в итоге снимающее асептическое воспаление и компрессию нерва,на первых процедурах даёт превосходный результат.Но сначало МФР.
Такой схемы придерживаюсь работая с пациентами после травматологических операций,в первые часы после травм,после длительной иммобилизации.
Через одну-две процедуры потехоньку подключаю работу на мышцах,тогда и тестирование легче провести.
А нет ли там плечелопаточного периартрита?
ПЛП - это мусорное ведро...
совершенно верно. То что подразумевается под плечелопаточным периартритом - чаще всего включает нефдифференцированное (почти всеми врачами) проявление одног из пяти основных заболеваний в области плечевого сустава, а если еще добавить возможность различных миофасцитов, отражений от триггеров, радикулопатии, артропатии инфекционного генеза (например, редко, монартритические проявления ревмоартрита) и пр. То что бы не заморачиваться - многие пишут плечелпатчный периартрит. Более дифференцированные диагнозы большая масса врачей могут не понять (например синдром Наффцигера - малой грудной мышцы, симптом Спурлинга-Сковиля и симптом Барре - нагрузочные пробы шейного отдела и т.п.), даже, к прикорбию, травматологи и ревматологи.
При синдроме Наффцигера мы можем видеть симптомы компрессионного плечевого плексита в результате спазма передней лестничной и вторичной компрессией сосудисто-нервного пучка.Но ведь это же все подвластно диагностике.
И что же вы такое говорите. ... Это вам подвластно, как знающему специалисту. А вот когда это я пишу, то мои коллеги часто меня спрашивают - а что же это такое.
Обсуждать проблеммы плеча(так как эта тема со многими неизвесными как в математике) НУЖНО всегда и по ЧАЩЕ. Но эта темма была открыта 3 года назад, скорей всего и Алексей и Дмитрий имеют другое мнение и другие способы решения.
посмотрите мою тему плечевой сустав специально для Дорсала
С УЗИ не сложилось из за поломки аппарата и образовавшейся очереди на неделю.Решили вести пациетку без УЗИ.т.к по тестам отрыва головки нет и функция не нарушена,а только болезнена.Положительной динамики пока нет,сегодня с пациенткой поработал психолог.т.к после разговора с лечащим она узнала ,что лечение будет длительное и немного появ.депресия.Всем огромное спасибо за помощь!!!!!!!
Вячеслав, добрый день. Все же чем закончился данный конкретный случай?