-
Добрый день уважаемые специалисты,
я обращаюсь к вашему опыту и прошу высказать предположения о причине,
почему пациент не в состоянии нормально ходить.
Возраст - 76 лет
некурящий
общее состояние здоровья - хорошее
жалобы толъко на нарушение ходьбы.
Болезнь начала проявляться 30 лет назад и медленно неуклонно прогрессировала.
Конкретно жалобы такие :
- не может нормально встать со стула
- не может нормально ходить
- не может нормально сесть на стул
При вставании со стула (или с кровати) он наклоняет туловище далеко вперед, опирается руками о колени
и отталкивается от них. Иногда удается встать только со второго раза.
При ходьбе идет очень медленно и грузно.
При попытке присесть на стул сначала опирается рукой на сиденье, затем опускает туловище.
Иначе плюхается всей массой тела на стул, т.к. не в состоянии плавно присесть.
При этом у него ничего не болит. Ни днем, ни ночъю.
А сидя и лежа вообще нет никаких жалоб.
Видео-ролики :
- походка - http://www.youtube.com/watch?v=ESI0Bc45jUQ
- сел на стул - http://www.youtube.com/watch?v=X6dycyN7858
- движения ногами сидя - http://www.youtube.com/watch?v=tlI0qOIeZ8M
- встает со скамейки - http://www.youtube.com/watch?v=4TcEAB0gj5s
проведенные обследования :
МРТ пояснично-крестцового отдела - только возрастные изменения
МРТ грудного отдела - возрастные изменения
УЗИ сосудов ног - в порядке
УЗИ аорты - в порядке
Чувствителъность на ногах сохранена, рефлексы нормальные, парестезий нет.
Координаторные тесты в порядке.
_
Есть ли разница в ходьбе с закрытыми и открытыми глазами?
Ноги кавалериста - нагрузка распределяется неправильно на кость и коленные суставы. Видимо ослабли мышцы рядом с коленным суставом.
На первом видео хорошо видно воспалённые подколенные лимфатические узлы (увеличение).
За диагностику не возьмусь, я не врач. А то как я пишу - многих раздражает.
Для лучшего обзора механики движения, хотелось бы увидеть видео как пациент идёт точно на камеру, желательно метров 20-30. С оголёнными ногами. Ну и тогда уже от камеры удаляясь также строго прямо.
Вопрос. А в начале заболевания, т. е. 30 лет назад были ли жалобы на болевые ощущения в п-к отделах позвоночника? И сейчас, судя по виду коленей (деформирующий атроз), нет ли на них жалоб? Можно предположить, что проблема связана с ухудшением проводимости по бедренному нерву. Он иннервирует подвздошно- поясничную ( от ее состояния зависит венозный отток с нижних конечностей,ягодичных м-ц, латеральных крестцовых вен), четырех главую (сгибает бедро-подьем ноги) и портняжную (вращает бедро к наружи-О-образные ноги).
-
про боли в начале заболебвания - мне это неизвестно.
надо спрашивать пациента , а сейчас такой возможности нет.
Остеоартроз действительно есть. 2-й степени ( по рентген.снимку ).
Жалобы такие : во время движения есть скованность в суставах
а если ходит долго, то появляются болевые ощущения.
Но он описывает свои жалобы в первую очередь
что трудно управлятъ ногами ,
ну и скованность тоже (в коленях).
ЭМГ/ЭНМГ не делали. Очный невролог после осмотра и проверки рефлексов отказалась
от этого обследования. Несмотря на то, что мы просили его сделатъ.
Да, может быть, это важный признак - по словам невролога ахиллов рефлекс
был несколько повышен.
_
При этом у него ничего не болит. Ни днем, ни ночъю.
а если ходит долго, то появляются болевые ощущения.
Остеоартроз нельзя поставить без боли, а Вы в одном сообщении написали, что болевых ощущений нет, а во втором они уже появились.
С остеоартрозом - к ревматологу, он пропишет медикаментозное лечение, которое включает
-нестероидные противовоспалительные препараты(в крайнем случае глюкокортикостероиды)
-хондропротекторы - хондроитинсульфат или глюкозамин
- гиалуронат натрия
Но кроме всего этого не стоит забывать и не о медикаментозной терапии
- снижение массы тела
- ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА (главное найти граммотного инструктора)
- вспомагательные средства для ходьбы пациент и так использует
- ортопедическая обувь..
-------------
Если все эти методы не помогут, что очень даже может быть, потребуется операция.
Еще такой вопрос? За эти 30 лет пациент хоть как то лечился?
-
лечиться начал год назад.
А до этого все время отнекивался и оправдывал свое нежелание лечитъся
отсутствием времени.
Будучи на пенсии, он до прошлого года еще работал на заводе.
Уволился в возрасте 75 лет.
"Не болит ни днем , ни ночъю" - это значит, что у некоторых пациентов возникают ночные боли
от которых им приходится просыпаться. Или днем - какие-нибудь острые боли в икрах
как при перемежающейся хромоте. И т.д. Вобщем, любые настораживающие боли. Постоянные или периодические. Даже если они никак не нагружены.
У нашего пациента их нет. Ни в спине, ни в ногах.
Это значит, что когда он сидит или лежит, то ничего не болит.
Ни днем, ни ночью.
При долгой ходьбе возникают болевые ощущения в коленях. Заметьте, что я употребил
выражение "болевые ощущения", а не боли. Потому что "боль" - это сильнее, чем болевое ощущение.
Артроз врачи установили только на основании рентген.снимка
Пациент не жаловался на боли в коленях. Их почти не было.
Он жаловался на постоянно ухудшающуюся способность ходить, но не из-за боли.
И к врачам пошел не потому что боли заставили, а потому что ходьба стала все медленнее и медленнее.
Хондропротекторы он уже принимал (и таблетки, и уколы) . Но от них не было никакого улучшения.
Поэтому мы стали искать другую причину и пошли к неврологу.
_
Вооще-то осмотр неропатолога желателен. Желательно так же сделать обзорную рентгенограмму таза с обоими тазобедренными суставами.
МРТ грудного отдела покажет сосудистую миелопатию только если есть уже ишемические очаги в спинном мозге. Делать МРТ с внутривенным рентгенкнтрастированием головного и спинного мозга - сложно, и не всегда удается уговорить врачей. Венозные компрессии в межпозвонковых отверстиях могут быть значимы и без дисковых изменений. При ходьбе включается вспомогательная мускулатура. Это может быть либо защитным при боли, либо при слабости мышц, либо при поражении тазобедренных суставов.
Свое мнение о лекарственной терапии я могу высказать в личке. Желателен осмотр невропатолога, а если совсем уж придираться, то и электромиография. Она покажет: слабость мышц периферическая или центральная. При поражении ядерном или надъядерном - массаж до лампочки, только лекарства. При периферической слабости массаж с лекарственной терапией, при норме - массаж и ЛФК.
-
невропатолог уже осматривал, причем довольно основателъно
(я при этом не присутствовал, но со слов, осмотр, ощупыванние и укалывания длились около 30 минут)
и если я правилъно понимаю действия невролога, то он проверял основные рефлексы,
поверхностную чувствителъностъ и проводил пальпацию позвоночника.
После осмотра им были назначены обследования МРТ, УЗИ
а после их проведения - опять осмотр у невролога, оценка проведенных обследований и назначение новых.
затем постановка диагноза
Электромиографию не делали, невролог тогда отказался ее делатъ (причина отказа мне неизвестна).
Вобщем, в результате стало очевидным, что спинной мозг нигде не пережат и что нету дисковых грыж.
А причина нарушений ходьбы так и не была определена.
На мой взгляд, учитывая симптомы и характер развития, возможны следующие диагнозы :
- полинейропатия, моторная форма
- недостаток витамина В12 , фуникулярный миелоз
- миопатия алкогольная
- миелогенная перемежающаяся хромота
- хроническая спинальная сосудистая недостаточность в нижнем сосудистом бассейне
- нарушение кровоснабжения конуса спинного могза
- конечностно-поясная мышечная дистрофия
- артериовенозная мальформация спинного мозга
- венозная миелопатия
- синдром компрессии бедренной артерии
- гипокалиемия
- аутоиммунное заболевание
или какое-нибудь наследственное заболевание, напр. спастическая параплегия или атаксия
Как сузить этот список ? Какие провести обследования, какие тесты ?
Может быть, полезным будет указание на пристрастие пациента к алкогольным напиткам ?
Oн всю жизнъ выпивает, иногда крепко. Алкоголъ ведъ влияет и на периферические нервы
и на метаболические процессы в клетках.
По моим наблюдениям центральная нервная система не пострадала. Нету симптомов поражения мозжечка.
Если говорить о электромиографии, то какие мышцы должны быть обследованы
и каким способом ? Мне надо это знать, чтобы правильно разговариватъ с врачем-диагностом.
Степаныч !
Прошу подсказатъ, как можно подтвердитъ предположение о бедренном нерве ?
Каким обследованием - ЭНМГ , да ?
Как оно должно называться с уточнением нерва или мышц ?
_
-
Степаныч !
Прошу подсказатъ, как можно подтвердитъ предположение о бедренном нерве ?
Каким обследованием - ЭНМГ , да ?
Как оно должно называться с уточнением нерва или мышц ?
_
Это вопрос к Доктору. Он у нас светило.
Александер, вопрос, разумеется не для форума, но расспросите пациента: не было ли у него в анамнезе (в прошлом, возможно в очень далеком) сифилиса. Есть такое заболевание: спинная сухотка.
Мне кажется здесь проблему искать надо в голове.Рассеяный склероз не похож-мускулатура относиельно неплохая.Отмечается мышечная слабость при относительно развитой мускулатуре ног.А наклоняется сильно,чтобы центр тяжести оптимально подобрать.Деформация ног возрастная-артроз длительный,но без боли-почему?Понижена чувствительность-Почему?Возможны перенесенные специфические инфекции и не только сифипис,зоонозы-например.Кто он по профессии в прошдом?
Насчет светила это слишком. Диагноз возможны все. и плюс еще масса других. Оптимальным будет все-таки сделать ЭМГ. От этого зависит возможное лечение.
-
какую именно ЭМГ : игольчатую ?
каких мышц ?
уточните, пожалуйста
Потому что скорее всего мне придется прийти к невропатологу
и продиктовать текст для направления на это ЭМГ
_
Желательно любую, лишь бы узнать причину. В Днепропетровске даже не задумывался, просто направлял и все. Ответ должен бть одн - или полиневритический тип. или проводниковый, или центральный или смешанный. Желательно и рук и ног. Проверяем тетрапарез.
... У меня были такие пациенты , именно с такими показателями, но диагноз поставить не могли. Правда с таким стажем небыло, самый "стажёр" -16 лет. Могу сказать , что с моей точки зрения - это внутреннее напряжение, на уровне микродвижений. Поражение идёт по всем мышцам начиная с кончиков пальцев ног и ... до ... у каждого своё, но практически всегда в этот процесс включена шея и отделы мозга, отвечающие за данную двигательную функцию. Человек осознаёт, насколько это всё было болезненно только после того, когда снимается это напряжение. Могу порекомендовать пассивное ЛФК на уровне микромоторики.
-
сдется мне, что Вы описали дисфункцию моторных нейронов.
---------------------------------------------------------------------
Вопрос ко всем :
подскажите книгу-пособие для клинических тестов, проб и обследований
опорно-двигателъной системы
чтоб в ней были описана методика проведения теста и обьяснение его результата.
Одну такую книгу я уже нашел :
"Клинические исследования костей, суставов и мышц"
автор Букуп
возможно, есть еще и другие на эту же тему ?
_
Я буду в Днепропетровске в эту субботу и воскресенье.
"Доктор" позвоните мне по телефону, который внизу.
Посмотрите, тесты в теме укрепление слабой мышцы для массажистов. Все тесты позвоночной артерии я вкладывал в теме лечения шеи.
-
я посмотрел тесты
А заодно и другие статьи в Советах
Сейчас вопрос диагноза по-прежнему остается наиболее важным
И если бы мне потребовалось поставитъ диагноз только на основании клинических признаков
то выбрал бы нарушение венозного кровообращения спинного мозга.
Почти все симптомы говорят в его полъзу.
А теперь расскажу о резулътатах медикаментозного лечения, назначенного неврологом.
2 месяца назад были прописаны :
- Hуклео ЦМФ форте (капcулы)
- Вазонит (таблетки 600 мг)
- Нейромидин (таблетки)
- Дона (порошок)
пациент добросовестно пропил их все, но не получил никакого улучшения.
А вот от Мильгаммы внутримышечно (10 уколов), кажется было временное улучшение.
О чем это говорит ?
Можно ли на этом основании исключить какие-либо диагностические гипотезы ?
_
Не стройте гипотезы. Сделайте ЭМГ. Представленная схема говорит только о том, что препараты, улучшающие артериальное кровообращение и препараты, восстанавливаюшие хрящевую ткань, не помогают. Нейромидин - действие во многом зависит от дозы. Опять же. если есть мофасцит, то нейромидин - во вред. Сделайте обследование.