Massage.ru · Знания и практика массажа
Massage.ru
Форум · только для чтения

Боль в спине.

Профессиональные разговоры и опыт сообщества. Новые сообщения и регистрация в архиве отключены.

Alexandr Subbotin · #67757

Для неврологов, нейрохирургов, врачей общей практики, специалистов по мануальной медицине и врачей других специальностей.

качаем тихо.книга ещё не доступна бесплатно.
http://depositfiles.com/files/mx7k6oi9q

она же на http://rutracker.org/forum/viewtopic.php?t=3045544 (описание)

играем в шпионов
открывать дежавю.

Doktor · #68427

Уважаемые коллеги. не пользуйтесь пожалуйста рекомендациями. изложенными в этих статьях. Прекрасно изложенный и подробный материал и никакаго практического применения. Я уже лет 20 в основу фармакологического лечения закладываю вено-лимфотоники, исходя из простого принципа травматического повреждения (дисгемический, дисфиксационный и дисметаболический синдромы по Веселовскому, патоморфологический материал Сителя 2006 о том, что компрессия корешка возможна только отечностью, Жарков - прямая компрессия невральных структур возможна только отечными тканями). Результаты просто великолепны, НПВС по значимости в самом конце. Действительно, какя разница порвется или растянется связка или произойдет сублюксация в голеностопных суставах или разорвется (грыжа) или растянется (протрузия) диска или миофасциальный синдром поясничного отдела. И тот и другой процесс сопровождаются отеком. Прекрасный дифференциальный диагноз дает на семинарах Дорсалгии Чикуров Ю.В.
Я считаю:
Если человек встал и ему становится легче после расхаживания, боль в ноге до пятки - убирается венолимфостаз или растягиваются укороченные ткани - венолимфотоники и миорелаксанты, все виды воздействия массажа и МТ.
Если человек встал, ничего, начал двигаться больь усиливается - больное место двигать нельзя - венолимфотоники, иммобилизация, особенно если есть корешковый синдром, боль в ноге до пальцев стопы.
Если боли во всех мышцах или на перемену погоды - ревматизм, патология суставов - НПВС, хондропротекторы.
Если больно сидеть - скорее всего виновата попа, даже если есть боль в спине - миорелаксанты, венотоники, активное воздействие на таз.
И все более подробно - на семинарах. Все осложнения и неудачи случаются на втором примере, когда начинают греть, мять и пр.
Пожалуйста посмотрите мою тему Лекарства - там описано фармакологическое лечение позвоночника и суставов. Хотя написано боколо 4-5 лет назад - тема почти полностью актальна, можно только дополнить.

Alexandr Subbotin · #68429

не пользуйтесь пожалуйста рекомендациями. изложенными в этих статьях.

статьи выложены для общего размышления.

тему Лекарства

http://massage.ru/forum/viewtopic.php?t ... sc&start=0

статья носит вариант рекомендательный и не отлечается от стандартов по препаратам(+ разрешённых, но не входящие в оказание обязательной медицинской помощи в РФ).постом выше о дорсалгии-на 3 странице тоже есть рекомендация по медикаментозному лечению.

вопрос:
я не совсем понял цель назначения одновременно венотоников и пентоксифиллина(и никотиновой кислоты),т.к. они обладают сосудорасширяющим действием-фактически антоганист?

грамотная медикаментозная терапия-это целое искусство
с Уважением Субботин.

P.S.:действительно при дорсопатии очень редко назначают мочегонные препараты,а зря...

Doktor · #68431

Одновременное назначение венотоника и пентоксифиллина может быть оправдано при радикулоневритах с невритичекими болями и проявлениями (парезом). Венозная и артериальная сеть подвержены влиянию разных препаратов. Фактически может быть артериальное полнокровие без веностаза (острый период травмы и гипертонической болезни) и венозно-лимфатическое полнокровие со спазмом артериол (флюс). Промежуточное действие – ксантины (никотиновая кислота (легкое венотонизирующее действие), ксантинол (очень легкое венотонизирующее действие), пентоксифиллин (венотонизирующее действие, приближается к нулю, эуфиллин – и венотоник, и спазмолитик и мочегонное). Нельзя расширять сосуды, накачивая кровь в место травмы, не обеспечив пути оттока (венотоники) и отсасывающие процедуры.
Мочегонные снижают действие НПВС, поэтому представители старой врачебной школы, которые лечат только НПВС, миорелаксантами, витаминами и сосудорасширяющими препаратами, в схему лекарственной терапии они обычно не включаются. Обычно эуфеллин и фурасемид (более эффективен его новое продолжение урегит).

Doktor · #68434

Немного непонятно. Справочник Машковского все-таки краток. Лучше читать учебники по фармакологии, там написано более подробно. Никотиновая кислота - прекрасный препарат, оказывающий кроме всего-прочего психостимулирующее действие. Раньше, до появления венотоников, я часто использовал схему 60 годов из какой-то старой методички: 1тх3р - 2-3 дня, затем 1,5 т х2-3 дня, затем 2тх3 - 2-3 недели (так же можно и ксантинол, но часто болит желудок), уходиь за 3-4 дня - с постепенным уменьшением (очень эффективна такая схема и при назначении другого ксантина - кавинтона); или 2,0-3,0-4,0-5,0(повышать ежедневно), затем 5-6,0 10 дней, уходить постепенно со снижением дозы.
Эуфиллин и мочегонные особенно хорошо работают в самом остром периоде. Таблеток эуфиллина на Украине сейчас нет, использую неофиллин, почему то тоже работает - 100 мг х3р (смотреть сердцебиение и аритмии - осторожно).
Кстати из венотоников для позвоночника работают только цикло-3форт и гинкор-форт.

Doktor · #68436

Мало ли что там написано. По своей схеме я консультировался с нашей кафедрой фармакологии, да и сам когда-то фармакологию знал неплохо. Не надо учить препараты. Надо учить и читать при препараты, объединенные какой-то общностью - в цикле фармакологии, фармакодинамики и фармакокинетики.
Еще раз, почитайте мою тему Лекарства. В остром периоде такие назначения купируют клинику за 5-6 дней у 80 % пациентов, кроме истинных острых грыж дисков, травматических дорсалгий (неловко повернулся, что-то поднял), и всяких прочих заболеваний (их много пока не указываю). Но за процент отвечаю.
Попробуйте при обращении пациентов назначить на 3-4 дня: неофиллин, серокс, цикло-з-форт, и (в острых случаях) урегит +аспаркам, и только потом легкий НПВС, например, нимесил, меновазин + сверху по мокрому дип-релиф (охлаждающие мази) + мидокалм (по критериям, которые я указал выше).

Alexandr Subbotin · #68440

есть препараты с доказанной эффективностью и с не доказанной эффективностью.а есть вопросы назначения препаратов-как исторически сложившийся факт.

я не ищу истины в последней инстанции...

назначение НПВС+миорелаксанты(по состоянию)+пластырь с НПВС или пластырь с анестетиком(по состоянию)-прекрастно работают.

Лекарства

в Вашей статье есть своя правда-определённые выводы были мной проведены.

препараты используемые в лечении хронической и острой боли одни и тежи-названия разные,т.е.ничекого нового не придумывают,соответственно вопрос в специалисте.

не пользуйтесь пожалуйста рекомендациями. изложенными в этих статьях. Прекрасно изложенный и подробный материал и никакаго практического применения

и хочу вернуться к главному...
в статьях идёт речь о стандартах лечения и не вижу ни каких не соответствий в них.

хондропротекторы препарыты с ен доказанной эффективность...

Я уже лет 20 в основу фармакологического лечения закладываю вено-лимфотоники

венотоники препараты с не доказанной эффективностью.

другой вопрос-они работают.

назначение препаратов-это искусство...

по моему скромному мнению-весь мир лечит по определённому шаблону(стандарту)-есть эффект.
и перечисленные Вами препараты в статье являются стандартом+преператы разрешённые,но не входящие в стандарт.

другой вопрос,что схему назначения выстраиваете подругому-НО в Вашей ситуации это правильно-(подозреваю)что к Вам приходять пациенты прошедшие 7кругов ада здраохранения-а т.к.подход в госе по стандарту -надо искать другие пути решения задачи...

и не дураки же пишут стандарты...

Alexandr Subbotin · #68441

с ростом количества лекарственных препаратов и пересмотр взглядов на их действие может вести к полипрагмазии...и суммации побочных действий.

Doktor · #68442

Да вы правы. Ко мне как вертебрологу консультанту областной больницы приходят люди после других специалистов. Но вот приходят только после таких стандартных назначений и после неправильного лечения у массажистов и мануальщиков. В то же время в острых случаях мои схемы работают прекрасно.
Вы правы, что хондропротекторы не влияют на диски, но могу работать при деформациях межпозвонковых суставов, и особенно при патологии КПС. Кокрановским ислледованием по поводу поясничной боли доказана слабая эффективность (но все-таки она есть) хондропротекторов. Доказана положительная роль упражнений и легкого двигательного режима в остром случае. Из НПВС наиболее проверена эффективность парацетамола. Кстати МТ и массаж получили негатичную оценку. Это признанное мнение международных экспертов. А вот теперь скажите, верите ли Вы в недостаточную эффективность массажа и МТ при поясничных болях? Подобный разброс существует и в отечественной литературе.
Правильный подбор препаратов возможен только если вы понимаете. а что же действительно происходит в месте поражения и причины болевого синдрома.
Основные назначения по предложенным вами статьям: НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты. Сосудистые (сосудорасширяющие) препараты – никотиновая кислота и пр. Часто умиляет также назначение вит. группы В. Т.е. принимается как должное, что надо обезболить, снять асептическое воспаление (НПВС), расслабить мышцы (миорелаксанты), расширить артерии и усилить приток крови к пораженному месту, и при хронике, что бы пациент не впадал в депрессию по поводу хронических болей (т.е. у него постоянно болит спина и мы ее не вылечим, если не ликвидируем обязательно присутствующую депрессию, которая и является причиной хронических болей) и ЛФК. Введение антидепрессантов в комплекс лечения МТ и массажа произошло с легкой руки Левитта (Монография Мануальная медицина) и постоянно встречается в англоязычных источниках (все они там с перверзиями мышления).
Ну вот представьте пришел пациент с болью в голеностопном суставе (неловкое движение, оступился, с утра заболело, новая обувь (вынужденное положение нагрузки) – аналогия (боль в пояснице). При осмотре – голеностоп слегка отечен, усилен венозный рисунок, движения ограничены, и болезненны, при продолжен нагрузки боль увеличивается – по поводу поясницы – то же. Диагноз по стопам (растяжение, разрыв связки, воспаление сустава (например, сломался каблук и пришлось долго идти (перегрузка), или в результате артрита). Скажите пожалуйста, в здравом уме как вы будете лечить этот голеностоп? Наверное вы будете обезболивать и снимать воспаление (НПВС), расслаблять и увеличивать объем движения (мидокалм) или согревать травмированный и отекший голеностоп (усиление притока крови) и обязательно покормите пациента антидепрессантом (что не переживал, что охромел)?
Или Вы проведете иммобилизацию (тейпирование, эластичный бинт, исключение увеличения движения и снятия защитного спазма мускулатуры (мидокалм исключается), побежите к холодильнику и будете прикладывать лед (венотоники), и вообще вы не будете лечиться аналгином (снятие воспаление и обезболивание оказывается не главное, т.е. НПВС это вспомогательное лечение (или просто на тебе таблеточку и бо-бо часа на два-три не будет). В двигательном режиме – щажение голеностопа, исключить болевую нагрузку, но легкая имитация движений допустима.
При хронике ситуация другая. Тот же голеностоп, слегка опухший, ограниченный в движениях, боль уменьшается при расхаживании. Понятно, что в этом случае надо разрабатывать ногу (мидокалм), НПВС по прежнему вопросительны, хотя деформации сустава уже наблюдаются, так что можно, ногу надо согревать, что бы расслабить уплотненные ткани (никотиновая кислота очень даже хорошо), хороша и ЛФК. Для поясницы аналогия такая же.
Если честно назначение пластыря олфен вызывает вопросы именно для позвоночника, такое же мнение и для пластыря версатис. Уж больно толстый слой вырезки в области поясничного отдела, несколько слоев мышц, пояснично-грудная фасция, межпозвоночные мышцы, связки позвоночника и только потом пораженное место. Никакое обезболивание не пройдет через разнонапрвленные ткани до места поражения. Есть только одно место эффективного приложения пластыря – верхняя часть КПС (на ЗВПО), это место важно исходя из важности КПС и места прикрепления пофснично-грудной фасции. До места поражения пройдет эффект только сосудистый или расширяющие сосуды (согревающие мази) или сужающие сосуды (меновазин +дип-релиф (несколько хуже, но то же неплохо индовазин). При применении в первую неделю охлаждающих мазей никогда не ошибетесь. Если пластырь помогает, то скорее всего мы имеем дело с миофасциальным синдромом (обезболивание триггеров или болезненных мышечных гипертонусов). При истинном дискорадикулярном конфликте это назначение вопросительно, у человека скажем 46 размера диск расположен примерно на глубине 15 см (торчит остистый отросток, дужки позвонка, спинномозговой канал, и только потом тела позвонков из под которого в герметичный спинномозговой канал кзади или в сторону выступает несколько мм грыжи или протрузии), никакой диклофенак (олфен) туда не просочиться.

Doktor · #68443

По поводу полипрагмазии вы правы. Но надо же иметь голову на плечах. Обратите внимание в ваших статьях постоянно указывается на побочные действия НПВС (в моих схемах они не главное), в основном на желудок. Та же никотинка серьезно разъедает желудок, а больше трех недель не применяется (камнеобразование). Неофиллин, гинкор-форт, желудок не раздражают. При ЖКТ я добавляю лимфомиозот и траумель и эскулюс-композитум, вместо НПВС - вибуркол. Обычно хватает. Если вы считаете, что растительный цикло-3 форт, дериват гинко билобы гинкор форт, фермент серокс, хелевские прпараты более токсичны, чем никотиновая кислота, антидепрессанты и НПВС, то значит надотвам пересматривать фармакология (только не обижайтесь, не со зла я ведь).

P · #68444

Кстати МТ и массаж получили негатичную оценку. Это признанное мнение международных экспертов. А вот теперь скажите, верите ли Вы в недостаточную эффективность массажа и МТ при поясничных болях?

Прошу прощения, что вмешиваюсь в спор корифев. Вот резюме последнего кокрановского систематического обзора Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD001929. (Last assessed as up-to-date: July 10. 2008):

Massage for low-back pain

Low-back pain (LBP) is one of the most common and costly musculoskeletal problems in modern society. Seventy to 85% of the population will experience LBP at some time in their lives. Proponents of massage therapy claim it can minimize pain and disability, and speed return to normal function.

Massage in this review is defined as soft-tissue manipulation using hands or a mechanical device on any body part. Non-specific LBP indicates that no specific cause is detectable, such as infection, neoplasm, metastasis, osteoporosis, rheumatoid arthritis, fracture, inflammatory process or radicular syndrome (pain, tingling or numbnness spreading down the leg.

Thirteen randomized trials (1596 participants) assessing various types of massage therapy for low-back pain were included in this review. Eight had a high risk and five had a low risk of bias. Massage was more likely to work when combined with exercises (usually stretching) and education. The amount of benefit was more than that achieved by joint mobilization, relaxation, physical therapy, self-care education or acupuncture. It seems that acupressure or pressure point massage techniques provide more relief than classic (Swedish) massage, although more research is needed to confirm this.

No serious adverse events were reported by any patient in the included studies. However, some patients reported soreness during or shortly after the treatment. Some patients also reported an allergic reaction (e.g. rash or pimples) to the massage oil.

In summary, massage might be beneficial for patients with subacute (lasting four to 12 weeks) and chronic (lasting longer than 12 weeks) non-specific low-back pain, especially when combined with exercises and education.

Где Вы тут видите "негативную оценку" массажа при поясничных болях международными экспертами?

Doktor · #68445

Спасибо. что привели отрывок из исследования за 2010 год, не читал. т.е обосновывается эффективность массажа при хронических заболеваниях. И это уже хорошо. Я ссылался на кокрановские исследования, приведенные в украинском медцинском журнале за 2004 год. там особо подчеркивалась низкая эффктивность массажа и МТ при лечении пациентов. Это показалось мне обидным до невозможности. Авторы исследования считали, что эффективность МТ ниже ЛФК и акупунктуры, на уровне психотерапии.

Дмитрий Таль · #68448

подчеркивалась низкая эффктивность массажа и МТ при лечении пациентов.

Так ведь главный вопрос - это не каким инструментом пользоваться, а что и где им делать.
Если тупо мять спину, то и эффекта не будет. А если тупо снимать все найденные блоки, то и вообще станет хуже.
Нужно рассматривать не массаж и МТ вообще, а применение конкретного воздействия при конкретных состояниях.

Alexandr Subbotin · #68471

Но вот приходят только после таких стандартных назначений

помогают примерно 80% пациентам,и соответственно более тяжёлые 20% приходят к ВАМ.

Кокрановским ислледованием по поводу поясничной боли доказана слабая эффективность (но все-таки она есть) хондропротекторов. Доказана положительная роль упражнений и легкого двигательного режима в остром случае.

я сам большой сторонник,вот Вам и пример-Вы прочитали и задумались-другие прочитали и согласились со статьёй-вопрос в мыслительном процессе наших специалистов.

Доказана положительная роль упражнений и легкого двигательного режима в остром случае.

согласен

Кстати МТ и массаж получили негатичную оценку. Это признанное мнение международных экспертов. А вот теперь скажите, верите ли Вы в недостаточную эффективность массажа и МТ при поясничных болях? Подобный разброс существует и в отечественной литературе.

по причине спефики работы с "телом" пациента-из практики и знаний-только специалист мануальной медицины может чётко видеть случаи когда его работа принесёт помощь.соответственно отношение положительное при определённых частных патологиях -мы можем помочь пациенту.
но извините в масштабе государства "выгоднее" посадить невролога-консультанта с приёмом в 30-40 человек в день-нежели посадить (а главное научить) невролога-мануального терапевта на приём максимум 10 пациентов в день(с качественной отдачей,когда он работает руками и головой и назначает медикаменты)
невролог-консультант в месяц может принять(к примеру 20 рабочих дней) 800 человек из них не помочь 160-ти
невролог-мануальный терапевт 200 со 100% выздоровлением (в идеале).
путём не хитрой арифметики кто выгоднее???

Правильный подбор препаратов возможен только если вы понимаете. а что же действительно происходит в месте поражения и причины болевого синдрома.

по этому между диагностом и лечебником- я выбиру клинициста.
собственно это и кормит-т.к. до нас всё придумали-кроме грамотных назначений.(погорячился их то же придумали, но не вложили мышление).

Основные назначения по предложенным вами статьям: НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты. Сосудистые (сосудорасширяющие) препараты – никотиновая кислота и пр. Часто умиляет также назначение вит. группы В. Т.е. принимается как должное, что надо обезболить, снять асептическое воспаление (НПВС), расслабить мышцы (миорелаксанты), расширить артерии и усилить приток крови к пораженному месту, и при хронике, что бы пациент не впадал в депрессию по поводу хронических болей (т.е. у него постоянно болит спина и мы ее не вылечим, если не ликвидируем обязательно присутствующую депрессию, которая и является причиной хронических болей) и ЛФК. Введение антидепрессантов в комплекс лечения МТ и массажа произошло с легкой руки Левитта (Монография Мануальная медицина) и постоянно встречается в англоязычных источниках (все они там с перверзиями мышления).

правильно в статьях указан стандарт лечения.(не я его придумал),про ЖКТ всегда назнается прикрытие Маалокс , Омез и т.д.
про антидепрессанты-назначаются при хронической боли свыше 3-6 месяцев-и с этим я согласен-психика-то страдает.
я не обеляю врачей -которые не знают что делать и "закармливают" ими пациентов. ВСЁ в меру.