К сожалению, уровень некоторых участников форума не совсем соответствует даваемым ими рекомендациям, а тем более предполагаемым ими диагнозами, выставляемых без всяческих оснований.
Представляю свой (!) опус - написал когда-то, правда без лечебных техник. Их пока придержу - техники мануальные.
Текст может выглядеть путанным, к сожалению при выкладывании текста на форум убирается подчеркивающее форматирование – кому интересно – сделает это сам.
ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ.
Анатомия плечевого сустава.
Плечевой сустав (гленогумеральный) сустав является типичным многоосевым шаровым (сфеноидальным) синовиальным суставом. Сустав связывает верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой. Плечевой (гленогумеральный) сустав образован головкой плечевой кости шаровидной формы и плоской (уплощенная ямка) суставной впадиной лопатки, суставные по¬верхности покрыты гиалиновым хрящом. Полость сустава часто сообщается с сумкой подлопаточной мышцы. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Поверхность головки плечевой кости в 3-4 раза больше суставной поверхности впадины лопатки, которая дополняется хрящевой суставной губой, что увеличивает объем суставной поверхности и обеспечивает амортизационную защиту сустава. С одной стороны, это делает возможным совершать обширные движения в плечевом поясе, с другой, отсутствует элемент стабильности, обеспеченной костными поверхностями, а динамичная (мышечная и связочная) фиксация плеча не всегда обеспечивает необходимую пассивную защиту от вывихов и блокад сустава.
Ориентация суставной (гленоидальной) ямки как части лопатки, является фактором стабильности плечевого сустава. Наклон кзади лопаточной (гленоидальной) суставной ямки уменьшает риск передней дислокации головки плечевой кости. Ориентация лопатки на грудной клетке может также влиять на суставную стабильность плечевого сустава, предупреждая нижнюю дислокацию головки плечевой кости. При подъеме верхней конечности суставная ямка лопатки смещается латерально, вперед и вверх, а головка плечевой кости должна смещаться вниз. Поэтому, предотвращая избыточное латеральное смещение лопатки, структуры плечевого пояса, ориентируемые в горизонтальной плоскости (такие, как верхняя часть суставной капсулы, клювовидно-плечевая связка (coracohumeralis), надостная мышца и задняя часть дельтовидной мышцы) могут предотвращать нижнюю сублюксацию головки плеча.
Суставная капсула плечевого сустава относительно тонкая, просторная, слабо натянутая. Это позволяет суставным поверхностям во время движения удаляться друг от друга до 3 см. В области лопатки капсула фиксируется на лопатке по краю суставного хряща, а на плечевой кости она прикреп¬ляется вдоль анатомической шейки. Капсула укреплена сверху и спереди клювовидно-плечевой (coraсohumeral) связкой и связками (гленогумеральными) плечевого сустава, соответственно. Средние и нижние части гленогумеральной связки помогают предупреждать переднюю дислокацию головки плечевой кости при отведении и наружной ротации плечевого сустава. Также укрепляют суставную капсулу мышцы манжеты ротаторов. В фиброзный слой верхнезаднего и латерального отделов капсулы сустава вплетаются сухожилия надостной (стабилизирует верхнюю поверхность сустава), подостной и малой круглой мышц (стабилизируют заднюю поверхность сустава) и в медиальном - подлопаточной мышцы (поддерживает суставную капсулу спереди, особенно, когда рука размещается около туловища). При движении сухожилия мышцы оттягивают капсулу, не давая ей ущемиться между сустав¬ными поверхностями костей. Нижняя поверхность сустава (особенно нижнемедиальная) прикрывается только тонким слоем капсулы сустава и не укреплена мышцами или капсульными связками, что делает ее самой уязвимой областью плечевого сустава.
Сверху плечевой сустав защищен коракоакромиальной дугой («аркой», сводом плеча), образованной клювовидным отростком лопатки, акромиальным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. Клювовидно-акромиальная связка пред¬ставляет собой фиброзное уплотнение капсулы над плечевым суставом. Коракоакромиальная дуга (арка) ограничивает верхнее смещение головки плеча. Эта арка формирует верхнюю границу субакромиального сустава (физиологический сустав). Сухожилия манжеты ротаторов и бугристость плечевой кости формируют нижнюю границу этого сустава, а субакромиальная сумка действует как суставная полость. Мягкотканные структуры, типа сухожилий надостной и подостной мышц, находятся между двумя жесткими суставными границами и подвергаются опасности при ударных или компрессионных повреждениях при наличии неправильной механики движения плечевого сустава или травмы.
Движение плечевого сустава. Наиболее изучено отведение и отчасти флексия плеча. Вообще движения в суставе осуществляются вокруг следующих осей: А) Сагиттальная ось - отведение (до горизонтального уровня), приведение. При отведении руки в сторону движение от 0 до 80 градусов происходит исключительно лишь в плечевом суставе, затем начинается смещение большого бугорка плечевой кости под акромиальный отросток лопатки и при мерно с 85 градусов головка плечевой кости двигается вниз, а большой бугорок плечевой кости попадает под клювовидно-плечевую связку. Движения верхней конечности выше уровня плеча совершаются в грудино-ключичном суставе при поднятии (вращении) лопатки вместе со свободной верхней конечностью. Происходит плавная координация движения в плечевом суставе и вращения лопатки с постоянным соотношением 2:1. Этот механизм получил название лопаточно-плечевого ритма; Б) Фронтальная ось - сгибание (поднятие руки вперед) до горизонтального уровня и разгибание (сгибание назад); В) Вертикальная (продольная) ось - вращение плеча вместе с предплечьем кнаружи и кнутри; Г) Движение по нескольким осям - если сустав подвижен вокруг двух осей и более, то в нем возможны круговые движения.
По сообщению Иваничева Г.А., соответственно шаровидной форме многоосного плечевого сустава мышцы располагаются со всех сторон. Топографически они разделены на дорзальную и вентральную группы. Дорзальная группа: 1. Дельтовидная мышца. Передняя часть мышцы поднимет руку кпереди, задняя часть мышцы поднимает руку кзади, средняя часть мышцы отводит плечо до горизонтального уровня. Дальнейший подъем руки совершается при содействии мышц плечевого пояса и спины, прикрепляющихся к лопатке, при этом верхние пучки трапециевидной мышцы тянут латеральный угол лопатки кверху и медиально, а нижние пучки передней зубчатой мышцы тянут нижний угол кверху и латерально, в результате чего лопатка поворачивается вокруг сагиттальной оси, проходящей через ее верхний угол, в повороте лопатки принимают участие ромбовидная и поднимающая лопатку мышца. 2. Надостная мышца. Отводит руку, являясь синергистом дельтовидной. 3. Подостная мышца. Вращает плечо кнаружи. 4. Малая круглая мышца. Вращает плечо кнаружи. 5. Большая круглая мышца. Тянет руку кзади и кнутри, приводя ее к туловищу и вращая кнутри. 6. Широчайшая мышца спины. Вращает руку кнутри и тянет назад; содействует вдоху; при фиксированной руке подтягивает туловище. Вентральная группа. 1. Подлопаточная мышца. Вращает плечо внутрь, натягивает суставную сумку. 2. Большая грудная мышца. Приводит руку к туловищу и поворачивает ее внутрь, ключичная часть поднимает руку вперед. 3. Клюво-плечевая мышца. Поднимает плечо кпереди и приводит руку. Ортопеды называют эти мышцы и их связки манжетой ротаторов, где три мышцы (надостная, подостная, малая круглая) прикрепляются к большому бугорку плечевой кости, а одна (подлопаточная) – к малому.
Взаимосвязь движения плечевого сустава, всего плечевого пояса и шейного и грудного отделов. Плоскость лопатки располагается приблизительно от 30 до 45 градусов, кпереди от фронтальной плоскости. Движения плечевой кости в этой плоскости, выполняют мышцы, окружающие плечевой сустав.
Подъем плечевой кости в плоскости лопатки зависит от гладкого, синхронного движения, вовлекающего каждый компонент плечевого пояса. Нормальный лопаточно-плечевой ритм требует полного объема движения в каждом суставе плечевого пояса и хорошо скоординированного баланса мышц. Отношение движения плечевой кости к движению надплечья - вопрос противоречивый, но многие авторы соглашаются с тем, что плечевая кость и лопатка двигаются в ритме так, чтобы, для каждых 15 градусов подъема руки, 10 градусов обеспечивались подъемом в плечевом суставе и соответственно 5 градусами ротации лопатки. Таким образом, полный подъем руки вверх (180 градусов) требует 60 градусов вращения надплечья и 120 градусов отведения подъема плеча в плечевом суставе.
По сообщению Жулева В.С. и др. (1993), с позиций биомеханики движение в плечевом суставе, осуществляется не только за счет шаровидного плечевого сустава. Второй «сустав» - это лопаточно-грудное пространство (лопаточно-грудной сустав) за счет прилегания лопатки к задней поверхности грудной клетки. Должно быть ясно, что при отведении руки в сторону это движение только до 60-70 градусов является функцией движения именно в плечевом суставе, а выше, особенно после 90 градусов, он оказывается фиксированным и дальнейшее движение руки вверх производится уже при ротации лопатки, которая несет фиксированную в плечевом суставе руку.
Движение лопатки сопровождается движением акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов. Наиболее очевидно движение грудино-ключичного сустава проявляется от 0 до 90 градусов, и движение акромиально-ключичного сустава проявляется, прежде всего, перед 30 градусами и вне 135 градусов подъема плеча. Половина ротации наплечья (30 градусов) обеспечивается подъемом ключицы. Оставшиеся 30 градусов происходят благодаря вращению латерального конца ключицы, которая тянет кораковидный отросток при помощи клювовидно-ключичной (coracoclavicular) связки.
Подъем плечевой кости появляется в результате действия мышц плечевого и лопаточно-грудного суставов. Пара силы формируется, когда две параллельных силы равной величины, но противоположного направления действуют на структуру, вызывая ротацию. Отведение в плечевом суставе вызывается восходящим напряжением дельтовидной мышцы и объединенным внутренним и нисходящим напряжением мышц манжеты ротаторов. Точно так же вращение лопатки вызывается восходящим напряжением верхних волокон трапециевидной мышцы и нисходящим напряжением нижних волокон трапециевидной мышцы. Передняя зубчатая мышца также помогает вращать лопатку по грудной стенке.
Подъем верхних конечностей заканчивается движением в шейном и верхнегрудном отделе позвоночника, а также в атлантоаксиальном суставе. Односторонний подъем верхней конечности в плоскости лопатки проявляется в ротации шеи с боковым наклоном в ипсилатеральную сторону. Одновременно происходит контрлатеральный боковой наклон с ипсилатеральным вращением в атлано-окципитальном суставе и в верхнегрудном отделе позвоночника, чтобы голова оставалась в сагиттальной плоскости. Эта противоротация происходит только при аксиальном разгибании или нейтральном положении. В случае позы со смещением головы вперед, эти компенсационные движения теряются, и появляется перегрузка в среднешейном отделе позвоночника.
Избыточная работа, требующая двустороннего подъема верхних конечностей, проявляется в экстензии головы и грудной клетки. Эта «обычная (габитуальная) экстензия» головы и грудного отдела вызывает флексию верхнегрудного отдела позвоночника, экстензию среднешейного отдела позвоночника и экстензию краниовертебральной области, таким образом смещая массу головы к гравитационной оси. Во время экстензии среднешейного отдела верхние суставные фасетки соскальзывают назад и вниз на нижние фасетки, также наклоняются кзади, вниз, увеличивая переднее внутренне пространство фасеточного сустава. Задний наклон позвоночно-двигательного сегмента ограничивается межпозвоночным диском и его продольными связками и компрессией задних нервных дуг, а также капсулы фасеточного сустава.
Усилия, прилагаемые для движения верхней конечности и шеи, ответственны за повторяющиеся «поршень-подобные» движения нервного корешка в межпозвоночном отверстии шейного и верхнегрудного отдела позвоночника. Перерастяжение или трение нервных корешков часто происходит при наличии постуральных отклонений, типа смещения головы вперед.
Взаимосвязь дисфункции шейного отдела и дисфункции плечевого сустава. Смещение головы вперед отражает постуральное отклонение, проявляющееся в мышечном дисбалансе. Измененное положение характеризуется протракцией (оттяжением) и латеральной ротацией лопатки, внутренней ротацией плечевого сустава, увеличением кифоза верхнего грудного отдела позвоночника, и увеличением флексии шейного отдела (инклинации) с уплощением среднешейного и наклона назад верхнешейного отдела.
Мышцы и другие мягкие ткани верхней части тела изменяются в ответ на смещенное вперед положение головы. Происходит чрезмерная компрессия суставных фасеток и задних поверхностей тел позвонков, также чрезмерно удлиняются с сопутствующей слабостью шейные флексоры передней поверхности шеи и напрягаются мышцы экстензоры. Дополнительные изменения включают укорочение подзатылочных (субокципитальных) и надподъязычных (супрахиоидных) мышц и удлинение подъязычных (инфрахиоидных) мышц с подъемом подъязычной кости. Укорочение надподъязычных мышц оттягивает нижнюю челюсть кзади и вниз, увеличивая расстояние между верхней и нижними челюстями. Височные, жевательные и медиальные крыловидные мышцы должны сокращаться против сопротивления укороченных мышц-антагонистов для закрывания нижней челюсти. Чрезмерная напряженность в жевательных мышцах может заканчиваться миофасциальным напряжением, и болезненными триггерными точками.
Подъем подъязычной кости увеличивает напряженность на лопаточно-подъязычной мышце и ее прикреплениях к верхней части лопатки. Голова, перемещающаяся вперед и задний край затылочной кости, который перемещается кзади и вниз, смещаются при сокращении верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Сокращение этих мышц проявляется подъемом лопатки.
При увеличении грудного кифоза имеется тенденция к отведению и оттягиванию (протракции) лопатки, к удлинению ромбовидной мышцы и нижней части трапециевидной мышцы, к укорочению передней зубчатой мышцы, надлопаточной и большой круглой мышцы. Кроме того, гиперабдукция лопатки укорачивает большую и малую грудную мышцу, которая благодаря своему прикреплению к клювовидному (кораковидному отростку) лопатки притягивает лопатку к головке плечевой кости). Плечевая кость ротируется вовнутрь, укорачивая гленогумеральные связки и переднюю поверхность плечевой капсулы.
Тонус мышцы изменяется в ответ на центростремительные импульсы от суставной капсулы, что проявляется ингибицией или фацилитацией отдельных мышц. В результате появляются многочисленные проявления мышечного дисбаланса, потому что напряженная мышца ингибирует своего антагониста. Слабость нижней трапециевидной мышцы, может появляться из-за укорочения верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и передней зубчатой мышцы, учитывая, что ослабление ромбовидной мышцы может происходить в ответ на укорочение большой круглой мышцы. Увеличение внутренней ротации плечевого сустава укорачивает медиальные ротаторы плечевого сустава с удлинением и угнетением латеральных ротаторов.
Слабость надлопаточной, подлопаточной и малой круглой мышц изменяет равновесие сил в плечевом суставе во время подъема плечевой кости. Функция этих мышц по удерживанию головки плечевой кости в суставной (гленоидальной) ямке и сопротивление восходящему напряжению дельтовидной мышцы теряется. Повторяющееся напряжение дельтовидной мышцы для подъема плечевой кости ограничивается границей головки плечевой кости и ассоциативных мягких тканей против сопротивления коракоакромиальной связки. Повреждение сухожилий манжеты ротаторов может закончиться воспалением с последующей болью и потерей функции.
Ротация лопатки во время поднимания плечевой кости уменьшается при несоответствии сокращения мышц во время лопаточно-плечевого движения что приводит к перегрузке мышц ротаторной манжеты во время подъема руки кверху. В результате появляется воспаление сухожилий манжеты ротаторов. Гиперактивность мышц манжеты ротаторов, вследствие уменьшения ротации лопатки, заканчивается болезненными мышечными триггерными пунктами.
Как было отмечено ранее, односторонний подъем верхней конечности, проявляется в ротации с ипсилатеральным боковым наклоном среднешейного отдела. Одновременно происходит компенсационная контрлатеральная боковая флексия с ипсилатеральной ротацией в верхнегрудном отделе позвоночника и в атланто-окципитальном суставе, чтобы удерживать голову и шею на гравитационной оси. Однако эти компенсационные движения происходят только при аксиллярной экстензии или в нейтральном положении шеи.
Отведение и флексия плечевого сустава. Наиболее полно изучено движение плеча во фронтальной плоскости или в плоскости лопатки. Плоскость лопатки располагается приблизительно от 30 до 45 градусов кпереди от фронтальной плоскости. Отведение плеча состоит из от 90 до 120 градусов движения плечевого и приблизительно 60 градусов направленной вверх ротации лопатки. Первоначальное отведение (инициальная абдукция) 25-30 градусов, прежде всего, происходит в плечевом суставе. Одновременно лопатка ищет устойчивое положение. Затем происходит движение плечевого пояса и плечевого сустава, которое описывается как лопаточно-плечевой ритм.
При подъеме руки в плоскости лопатки головка плечевой кости смещается вверх в среднем на 3 мм в течение начальных от 30 до 60 градусов движения. Затем головка плечевой кости остается относительно в стабильном положении в суставной впадине и смещается от 1 до 2 мм или в верхнем или в нижнем направлении. Такое положение возникает из-за направленного медиально и вниз напряжения малой круглой мышцы, подостной и подлопаточной мышц. Эти мышцы формируют функциональную группу, которая опускает головку плечевой кости, чтобы противодействовать сокращения дельтовидной мышцы, направленному кверху и в сторону. Малая круглая, подостная и подлопаточная мышцы активны во время всего объема отведения плеча. Дельтовидная и надостная мышцы являются первичными движителями абдукции плечевого сустава. Каждая мышца способна поднимать руку независимо друг от друга, но с разной мощностью. Для нормального отведения плеча необходима наружная ротация плечевого сустава. Ротация позволяет освобождать от манжеты ротаторов акромион, коракоакромиальную связку и верхний край суставной ямки лопатки. Действие компонентов манжеты ротаторов - малой круглой и подостной мышц вызывает наружную ротацию во время отведения плеча. Активность подлопаточной мышцы достигает максимума в пределах 90 градусов движения. Растяжимость нижних и верхних периартикулярных структур плечевого сустава необходима для углового смещения плечевой кости от нижнего края суставной впадины (гленоидальной ямки) с соответствующим скольжением книзу головки плечевой кости и для сопутствующей наружной ротации.
Вклад плечевого пояса в подъем плеча важен по многим причинам. Помимо добавления к амплитуде отведения плеча, 60 градусов ротации лопатки кверху на грудной клетке, помогает поддерживать оптимальные соотношения напряжения мышц, действующих поперек плечевого сустава, и позволяет суставной ямке оставаться в устойчивом положении относительно головки плечевой кости. Амплитуда ротации лопатки кверху, равна амплитуде движения в ключичных суставах. При начальных 20 градусов ротации лопатки появляется движение в акромиально-ключичном суставе («движение лопатки на ключице»). Такое движение вызывает натяжение коракоклавикулярной связки, что приводит к ротации ключицы в грудино-ключичном суставе. Эта ключичная ротация, которая продолжается во время остальных 40 градусов ротации лопатки вверх, является, поэтому пассивной по природе, завися от нормальной суставной механики акромиально-ключичного сустава. Подъем ключицы, происходящий в грудиноключичном суставе в течение 90 градусов отведения также важен для общего положения лопатки на грудной клетке. Для того чтобы произошел подъем ключицы, необходимо смещение вниз грудинного конца ключицы. Такое движение, прежде всего, происходит между ключицей и фиброзно-хрящевым диском. Трапециевидная, ромбовидная, передняя зубчатая и мышца, поднимающая лопатку, формируют группу мышц, ответственную за стабилизацию лопатки и ее движение. Передняя зубчатая мышца, нижняя и средняя порции трапециевидной, ромбовидная стабилизируют медиальный край лопатки, предотвращая появление крыловидной лопатки во время абдукции. Передняя зубчатая мышца работает совместно с трапециевидной для вращения лопатки кверху на грудной клетке.
Приблизительно 60 градусов флексии происходит прежде, чем начинается значимое движение лопатки, в противоположность 30 градусам абдукции. При этом при флексии средняя часть трапециевидной мышцы сокращается с меньшим усилием, чем при абдукции, что позволяет лопатке мигрировать далее латерально на грудной клетке в течение флексии. Для движения полной флексии важна внутренняя ротация плечевой кости как параллельное движение, в то время как наружная ротация важна для выполнения полной абдукции. Передняя дельтовидная мышца и ключичная часть большой грудной мышцы являются первичными двигателями флексии. Обе эти мышцы - также внутренние ротаторы. Наконец, во время флексии головка плечевой кости смещается вперед и кверху на суставной впадине, что отличается от смещения головки плечевой кости, отмеченного в течение абдукции.
Клиника.
Синдром болезненного плеча и синдром «замороженного плеча». Такой синдром появляется и с сопутствующим выраженным ограничением движений в плечевом суставе и без выраженного ограничения движений. Поскольку методы мануальной терапии применяются исключительно для увеличения объема движений, то в различных пособиях рассматриваются в основном методы лечения т.н. синдрома «замороженного плеча» капсулярного, миогеного или сочетанного генеза на различных стадиях процесса. При этом часто упускается тот факт, что боль плечевого сустава может появляться и при других патологических процессах. Например, боль может появиться при дископатиях шейного отдела, при патологических процессах внутри грудной клетки, диафрагмы и брюшной полости (например, при заболеваниях сердца, желчного пузыря, печени, легких, пищевода, желудка, средостения и т.д.), при наличии синдрома неравенства нижних конечностей и дисфункции тазовой области, при заболеваниях молочной железы, патологии сосудов и нервов верхней конечности, ревматоидных заболеваниях и некоторых болезнях соединительной ткани т.д. Очень часто такая боль возникает при наличии триггерных точек мышц шейного и грудного отделов, а также плечевого пояса. Кроме нейромиодистрофических поражений, следует также указать на достаточно часто встречающиеся, но не диагностируемые вследствие недостаточной ориентированности врачей, туннельные синдромы шейной и плечевой области. Болевые синдромы при всех этих патологиях реализуются сходными способами через мышечно-дистонические синдромы. В Прикладной кинезиологии для лечения плечевого сустава с успехом используются ассоциативные связи с противоположным тазобедренным суставом.
Многогранные проявления синдрома болезненного плеча становятся возможными в том числе и вследствие особенности эмбрионального развития верхней конечности. Напоминаем, что наложение миотомов, дерматов и склеротомов образуется из-за изменения в ориентации развивающихся зародышей конечностей (от эмбрионального положения во фронтальной плоскости приблизительно 90 градусов абдукции, с ладонями, обращенными вперед). Рост зародыша руки тянет за собой нижние шейные и верхние грудные сегменты. Лопатка и окружающие мышцы происходят от средне- и нижнешейных сегментов, а кожа и ребра сформированы из грудных сегментов. Поэтому, боль, ощущаемая локально в верхней задней части грудной клетки, в плече и верхней конечности может иметь шейное или лопаточное происхождение, а боль, ощущаемая в верхней задней части грудной клетки и иррадиирующая в верхнюю часть грудной клетки, имеет локальное происхождение от верхнегрудного отдела. В частности поэтому, в мануальной терапии считается, что т.н. «межлопаточный болевой синдром», почти всегда имеет шейное, а не верхнегрудное происхождение. Соответственно для лечения применяется воздействие на шейный отдел.
Именно поэтому многие врачи считают, что первопричиной развития синдрома замороженного плеча в первую очередь является патологическое влияние шейного отдела. Так дисфункция шейного и грудного отдела может вызывать отраженную боль в область плечевого сустава. Такая боль может появляться, прежде всего, при раздражении межостистой связки, связанной с C4-C5 позвоночно-двигательного сегмента, но может появляться также и при раздражении связок T1-T2 и C7-T1 позвоночно-двигательных сегментов. Однако дисфункция плечевого сустава может появляться и при поражении симпатических образований при шейном остеохондрозе и дискогенной болезни шейного отдела любой локализации (обычно с уровней С3-С7).
Однако, по мнению Сителя А.Б, при плечелопаточном периартрозе существует только косвенная связь с шейным отделом. Например, он приводит пример, когда у одного больного типичный синдром плечелопаточного периартроза с резкой болью вегетативной окраски и ограничением подвижности в плечевом суставе возник мгновенно во время гастроскопии.
Все вышеуказанное дает повод рассматривать синдром плечелопаточного периартроза, как нейродистрофическое заболевание, возникающее при длительном раздражении вегетативно-трофических структур сегментарного и надсегментарного аппарата (иррадиирующая плечевая боль как корешковой, так и не корешковой этиологии), с обызвествлением сухожилий мышц и их влагалищ, прежде всего сухожилия надостной мышцы вблизи прикрепления его к кости, а также с изменением связок мышц, фасций, сумки и суставных поверхностей плечевого сустава, что в свою очередь усиливает боли в поясе верхней конечности и может приводить к неподвижности плеча.
Анатомическая и биомеханическая сложность области плечевого сустава значительно затрудняет обследование и лечение при его дисфункциях.
Сам по себе диагноз синдром «замороженного плеча» обеспечивает врача скудной информацией за исключением того, что у пациента обычно имеется болезненный и тугоподвижный плечевой сустав. Это состояние плечевого сустава, чье начало часто коварно, идиопатическое и обычно прогрессирующее по характеру.
По сообщению Travell J. G. et Simons D.G., ««замороженное плечо» — это описательный термин для клинического диагноза, которым обозначают самые разные патологии. Синонимами «замороженного плеча» или заболеваний, которые, как считается, приводят к нему, являются: адгезивный капсулит, субакромиальный фиброзит, (адгезивный) периартрит или периартрикулярный артрит, перикапсулит, лопаточно-реберный синдром, кальцифицированный тендинит вращательного манжета, дегенеративный тендинит вращательного манжета и акромиально-ключичный артрит. Синдром «замороженного плеча» не может быть вызван только иммобилизацией плеча, поскольку при параличе или при дегенеративном тендините вращательного манжета (с разрывом сухожилий) он не развивается. Синдром чаще всего встречается у лиц среднего (40–50 лет) возраста и чаще у женщин. К непосредственным этиологическим факторам возникновения синдрома «замороженного плеча» относят раздражение акромиально-ключичного сустава, компрессия надлопаточного нерва (на что может указывать изменение скорости проведения по нерву), длительная иммобилизация руки, шейная радикулопатия, спазм мышцы, инфаркт миокарда и дистрофия сухожилия двуглавой мышцы плеча и т.д.».
Можно также указать на то, что имеется связь возникновения и развития заболевания с микротравматизацией, особенно в условиях профессиональных перегрузок, чем объясняют преимущественное поражение правой руки, а также в случае острой травмы плечевого сустава при неловком или неожиданном движении в плечевом суставе. Очень часто в случае внезапного резкого ограничения движения и боли в плечевом суставе пациент может вспомнить, что накануне он выполнил какое-то непривычное или неловкое и резкое движение, причем без каких-то заметных болевых симптомов после этого. Такое резкое начало, как правило, свидетельствует о травме мягкотканного (мышечного или связочного) аппарата.
На территории СНГ, как правило, в случае появления симптомов «симптомов «замороженного плеча» большинство врачей, особенно не травматологов, к сожалению, ограничивается постановкой упрощенного диагноза «плече-лопаточный периартрит или периартроз», что, конечно, не определяет причину появления заболевания.
Термин «плечелопаточный периартроз» предложен Дюплеем в 1872 г., как временный и до недавнего времени принимался как аксиома, оценивался врачами всего мира как название большой группы разноплановых заболеваний плечевого сустава. Выделялось три формы плечелопаточного периартроза: а) «простое болезненное плечо»; б) «острое болезненное плечо»; в) «блокированное» или «замороженное» плечо. Однако, по сообщению С. Страфун с соавт. (2003), плече-лопаточный периартроз может быть отнесен к патогенетически абсолютно разной патологии. Эти авторами было проведено обследование 420 пациентов (клиника, рентген, УЗИ, МРТ и др.), которое выявило пять различных нозологически разных форм: «синдром субакромиального конфликта», разрывы «ротаторной манжеты плеча», «кальцифицирующий тендинит» сухожилия надостной мышцы, «адгезивный капсулит», разрывы «суставной губы». По мнению авторов «плечелопаточный периартрит» как диагноз себя исчерпал…
Клиника. Типичная жалоба пациента при возникновении заболевания плечелопаточного периартроза: появилась боль в плечевом суставе и затруднением отведения плеча при выполнении бытовых движений (расчесывание, надевание шляпы, умывание и т.п.) или закладывании руки за спину. В клинике на первое место выступает приводящая контрактура мягких тканей плеча. Боль в области сустава усиливается по ночам и при движениях. Часто боли, возникающие непосредственно в плечевых суставах, могут распространяться на шею и дельтовидную мышцу и по всей верхней конечности.
Со временем, при длительном течении заболевания, эти жалобы усугубляются, появляются дистрофические изменения в периартикулярных тканях (синдром «замороженного плеча), все больше нарастает атрофия трапециевидной, дельтовидной, надостной и подостной, подлопаточной мышц, прогрессирует контрактура (в результате чего плечо оказывается прижатым к груди, а его отведение может осуществиться только в небольшом объеме только за счет поворота лопатки («замороженное плечо»)), лопатка и плечо образуют единый сегмент (поднимание руки выше горизонтального уровня оказывается невозможным. После стихания болей часто обнаруживается в той или степени выраженный анкилоз плечевого сустава. При этом отведение руки, заведение за спину и ротация, особенно внутренняя, у больных резко ограничены и крайне болезненны, в то время как маятниковообразные движения вперед и назад в пределах 30-40 градусов всегда остаются свободными.
В неврологическом статусе при воспалении сустава обнаруживается местная гиперестезия. Движения шеи не влияют на степень выраженности болевого синдрома в области плечевого сустава, что указывает на отсутствие связи болевого синдрома в области плечевого сустава с поражением шейного отдела. При длительном течении заболевания может появиться и гипестезия. Вследствие реперкуссивного воздействия дегенеративного процесса на одноименной руке можно определить повышение сухожильно-надкостничных рефлексов (Ситель А.Б.).
Прекрасное описание последовательности развития заболевания приводит Иваничев Г.А. По его сообщению, в патогенезе синдрома болезненного плеча и его осложнения – приводящей контрактуры – следует выделять несколько основных этапов.
Начальный этап синдрома болезненного плеча характеризуется преобладанием локального патологического фактора над регионарными или генерализованными в виде функциональных блокад суставов этой локализации (ключично-акромиального, ключично-грудного, верхних ребер, собственно плечевого сустава), миофасциальными, периостальными, связочными триггерными пунктами. В ряде случаев в основе местных алгических процессов могут лежать органические (воспалительные, дистрофические) изменения. Патологический участок проявляется характерным болевым синдромом в области плечевого сустава и, в особенности, при его отведении.
Следующий этап патогенеза характеризуется активацией процессов контрактильности мышц, приводящих плечевой сустав: большая грудная, подлопаточная, подостная, большая круглая, широчайшая мышца спины с болью при отведении плеча в мягких тканях, окружающих плечевой сустав, хотя объем движений в суставе практически не ограничен, но совершается с болью.
Длительно существующий контрактильный процесс с течением времени осложняется развитием дистрофического процесса в мышцах, участвующих в этой патологической активности. Клинически это выражается уменьшением активности контрактильного компонента при нарастании ограничения движения за счет диффузного уплотнения мягких тканей. Это проявляется синдромом «замороженного плеча», некоторым уменьшением интенсивности болей, но со значительным уменьшением объема движений. Отведение плеча резко ограничено и осуществляется за счет лопатки. Пальпаторно область сустава и окружающих мышц воспринимается как гомогенная зона болезненного уплотнения. Пассивное растяжение резко усиливает боль.
С течением времени, не обязательно в результате лечения, интенсивность патологических процессов уменьшается. Репаративные саногенетические процессы способствуют обратному развитию симптомов, причем восстановление функции происходит через фазу увеличения активности контрактильности мышц. На этой стадии увеличивается активность подлопаточных мышц, что формирует особую клиническую картину, когда во время движения болей в плече нет, объем движений не ограничен. В то же время ночью, в покое больного беспокоит боль в области дельтовидной мышцы из миогенного триггерного пункта подлопаточной мышцы, о существовании которого пациенты могут не догадываться. Пальпация мышцы в положении лежа на спине позволяет установить истинную причину описанной боли.
Без лечения весь комплекс изменений завершается за 8-20 месяцев, причем объем движений в плечевом суставе, особенно отведения, по завершении процесса значительно увеличивается, но не достигает преморбидного уровня. Рецидивов обычно не бывает.
Местные проявления заболевания. Считается общепризнанным, что при синдроме «замороженного плеча» локусом повреждения является капсула плечевого сустава (следует отметить крайнюю упрощенность такой точки зрения!), хотя и указывается, что биципитальный теносиновиит и повреждения манжеты ротаторов предшествуют капсульной вовлеченности.
С точки зрения местного патологического процесса, ограничение движений в плечевом суставе в основном имеет 2 причины: воспалительные заболевания капсулярного аппарата (встречаются реже) и рефлекторные миотендопатии манжеты ротаторов (встречаются чаще).
Дифференцирование между мышечной и капсульной плотностью при определении причины ограничения подвижности плечевого сустава важно, так как эти две ткани отвечают на различные типы мануального растяжения.
Тотальное ограничение всех движений чаще всего означает преимущественно капсульное или суставное поражение. Ограничение движений преимущественно в одном направлении, скорее всего, указывает на наличие мягкотканного поражения. Для дифференциальной диагностики важно определение качества упругого барьера и «суставной игры».
При ограничении подвижности, связанной с изменениями капсулы по типу «замороженного», мануальную рефлекторную терапию следует считать лишь адьювантным средством, поскольку течение заболевания нужно рассматривать как неизменяемый длительный процесс. В то же время при рефлекторных миогенных нарушениях изометрическая мануальная терапия помогает особенно эффективно. Обычно пациент с синдромом «замороженного плеча» нуждается и в мобилизации сустава и растяжении мягких тканей (мышц) для увеличения объема движения плеча.
Однако имеются и другие факторы местного ограничения подвижности плечевого сустава, помимо капсульного ограничения. Еще раз можно указать на то, что болезненность и ограничение движений в плечевом суставе может также появляться при дисфункции акромиально-ключичного, грудино-ключичного и лопаточно-грудного суставов, а также при поражении длинной головки двуглавой мышцы, субакромиальной сумки и плечевого сплетения.
Врач должен определить, являются ли симптомы, проявляющиеся в области плечевого сустава местными или отраженными. Имеется много местных структур, которые могли бы быть источником боли пациента, включая кость, суставную капсулу, связки, миофасциальные соединения или сумка. Обследование пациентов с синдромом «замороженного плеча» требует обследования многочисленных анатомических областей. Если эти различные области не полностью осмотрены, источник дисфункции плечевого сустава и непосредственно связанных с ней симптомов могут пропускаться, что делает невозможным успешное лечение.
Поражение капсулы. Патологические изменения в капсуле плечевого сустава часто заканчиваются ограничением подвижности в плечевом суставе. Проявления адгезивного капсулита включают утолщение и фибротические изменения суставной капсулы плечевого сустава (фиксирующую головку плечевой кости) и облитерацию капсульного аксиллярного мешочка. Нормальная вместимость объема плечевого сустава - от 20 до 30 мл, в то время как при синдроме «замороженного плеча» - вместимость от 5 до 10 мл. При этом поражается аксиллярный мешочек, подлопаточная сумка, и влагалище длинной головки двуглавой мышцы. Капсула прорастает коллагеновыми волокнами, возможно постиммобилизационное жировое фиброзное рубцевание, создающее внутрисуставную адгезию в пределах синовии сустава, что также может заканчиваться уменьшением подвижности. При поражении капсулы ограничивается пассивное движение и появляются добавочные движения (нарушается правильность траектории) в виде смещения плечевого сустава книзу и кпереди во время основных движений плечевого сустава. Дисфункция капсулы обычно диагностируется как артрит сустава, который сопровождается увеличением приведения и внутренней ротации плеча и резким ограничением наружной ротации и отведения (ограничение растяжимости передней части сустава), также ограничивается латеральная дистракция сустава.
Мышечный компонент поражения плечевого сустава. Первоначальным механизмом, вызывающим развитие возникновения дисфункции плечевого сустава все-таки чаще всего является именно поражение мышц, участвующих в движении плечевого пояса. Поражение мышц очень точно имитирует боль, возникающую при поражении плечевого сустава. Хотя при синдроме болезненного плеча и синдроме «замороженного плеча» чаще всего наблюдаются признаки сочетанного мышечно-суставного функционального блока, лечение дисфункции плечевого сустава начинается с лечения мышечного (мягкотканного) компонента этого блока. При синдроме «замороженного плеча» появляется адаптивное мышечное укорочение из-за ограничения движения, что обычно можно наблюдать при наружном осмотре пациента в виде видимого приведения и внутренней ротации плеча. При объективном осмотре обнаруживается уплотнение мышц, ротирующих плечо вовнутрь и мышц-аддукторов, с особенным вовлечением большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Часто обнаруживается слабость натяжения мышц лопатки, типа средней и нижней частей трапециевидной и ромбовидной мышц. Положение протракции плечевого плеча, часто принимаемое этими пациентами и часто наблюдаемое увеличенное движение лопаточно-грудного сустава, могут объяснять слабость натяжения. Эти мышечные несоответствия могут вносить вклад в измененную механику плечевого сустава, добавляя дополнительную напряженность к капсуле сустава и ассоциированным структурам, типа мышц манжеты ротаторов и субакромиальной сумки.
По описанию Travell J. G. et Simons D.G., мышечный спазм является частью противоболевой реакции при «замороженном плече», например, при ограниченном отведении плеча имеет место спазм надостной мышцы, при ограниченном повороте плеча кнаружи имеет место спазм подлопаточной мышцы и при ограниченном повороте плеча внутрь имеет место спазм подостной и малой круглой мышц и т.д. По их мнению, при рассмотрении «замороженного плеча» с позиции представления о феномене миофасциальной триггерной точки, этиология и патогенез этой патологии в большинстве случаев становятся понятными. Поражение подлопаточной мышцы инициирует поражение большинства других мышц плечевого пояса. Такой же процесс может запускаться и при травме других мышц плечевого пояса. Ограничение подвижности, вызванное миофасциальным поражением может привести к суставным и капсульным нарушениям. Ограничение отведения плеча вследствие поражения подлопаточной мышцы, приводит к сопутствующей патологии большой и малой грудных мышц, широчайшей мышцы спины и трехглавой мышцы плеча. Таким же образом ограничение наружной ротации плеча вызывает поражение передней части дельтовидной мышцы и большой круглой мышцы. Боль, возникающая при поражении подлопаточной мышцы, вызывает поражение задней части дельтовидной мышцы. Такой процесс впоследствии распространяется за счет перегрузки агонистов и антагонистов пораженных мышц и ограничения объема их движений. В конечном итоге миофасциальными триггерными точками могут быть поражены все мышцы плечевого пояса. Вне зависимости от названий этой патологии (синдром «замороженного плеча») общий вклад мышц в нее остается важным и неизменным.
При диагностике следует учитывать, что распределение отраженной боли и болезненности зависит от того, какие мышцы поражены. Обычно при обследовании больного врачи отмечают сильно ограниченную подвижность в плечевом суставе, но тот факт, что причиной этой ограниченности являются мышцы, они отмечают лишь в редких случаях, а то, что серьезно поражена подлопаточная мышца, обычно упускается из виду. Долговременная локализация активной триггерной точки в подлопаточной мышце, сопровождаемая напряжением этой мышцы, может привести к болезненности и кальцификации ее сухожилия, что является составной частью синдрома «замороженного плеча».
Ограничение движений в плечевом суставе сопровождается последовательным присоединением к клинической симптоматике поражения следующих мышц: подлопаточная мышца, большая грудная мышца, большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, длинная головка трехглавой мышцы плеча, задняя часть дельтовидной мышцы. С этого момента ни одна из пораженных мышц не может быть растянута на полную ее длину, все движения в плечевом суставе сильно ограничены.
Travell J. G. et Simons D.G. указывают: «мы не знаем диагностических приемов, с помощью которых можно было бы определить в какой степени ограничение подвижности в суставе является результатом субакромиального фиброзита и в какой степени — результатом активности миофасциальных триггерных точек. Этот вопрос разрешается после инактивации триггерных точек в соседних мышцах. При наличии активных триггерных точек причиной ограниченности движения в большей степени является болезненность. Фиброзит и активные триггерные точки могут сосуществовать, причем последние более легко поддаются терапии».
Особое значение при рассмотрении мышечного компонента поражения плечевого сустава уделяется поражению т.н. «манжеты ротаторов» (rotator cuff).
Манжета ротаторов выполняет много функций. Мышцы манжеты ротаторов являются активным и пассивным стабилизатором плечевого сустава удерживая головку плечевого сустава в суставной ямке для того, чтобы более поверхностные мышцы, типа дельтовидной, могли бы осуществлять оптимальные движения плечевого сустава. Наряду с этой функцией, манжета ротаторов обеспечивает 1\2-1\3 усилия отведения плеча и, по крайней мере, 80 % усилия наружной ротации.
Плечевой сустав - чрезвычайно подвижный сустав. К сожалению, для того, чтобы иметь большую подвижность нужно жертвовать стабильностью, и для обеих функций требуется манжета ротаторов. Этот один факт делает манжету ротаторов более склонной к повреждению. Повреждение мышечно-сухожильной манжеты весьма обычно и происходит по одной или нескольких следующих причин: травма, перегрузка, гипотрофия или возрастная дегенерация (старение). Важно знать какая причина из них может быть вовлечена, так как эта информация будет воздействие на дальнейшее лечение и прогноз.
Травма манжеты ротаторов возникает при перегрузке (напряжении) или компрессии плечевого сустава.
Усиленное и обычно внезапное сокращение манжеты ротаторов - пример растяжимого напряжения (эксцентрическое сокращение). Когда сухожилие растянуто вне его точки эластичности, которая - составляет приблизительно 8 % от полной длины, происходит перерастяжение и разрыв некоторых коллагеновых волокон. Этот тип повреждения манжеты ротаторов часто появляется при выполнении ее важной функции как стабилизатора движения плечевого сустава.
Компрессионная травма наиболее часто отмечается при падении на вытянутую руку, при котором плечевая кость и манжета ротаторов заходят под коракоакромиальную арку. При этом появляется ушиб и воспалительный ответ, которые еще больше усиливают компрессию.
Акт броска оказывается одним из движений, которые наиболее часто вызывают разрывы манжеты. Манжета ротаторов пытается стабилизировать плечевой сустав в фазу замедления движения броска. Чаще всего при этом повреждается надостная мышца и несколько реже подостная мышца (как сопутствующая повреждению надостной мышцы).
Второй и весьма обычный тип патологии манжеты ротаторов - перегрузка или хроническая травма (impingement syn¬drome). Манжета ротаторов и лежащая сверху субакромиальная сумка травмируется о передний край акромиона и коракоакромиальной арки (дуги). Существует три прогрессирующих стадии хронической травмы (impingement syndrome). Первая стадия обычно развивается у молодых людей до 25-летнего возраста, но может происходить в любом возрасте у людей, которые перегружают верхнюю конечность. При этом появляется отек и геморрагии суакромиальной сумки. Если развитие impingement syn¬drome продолжается, состояние становится хроническим, вызывая утолщение и фиброз сумки и тендинит мышц ротаторов манжеты. Вторая стадия болезни обычно отмечается у пациентов от 25 до 40 летнего возраста. Третья стадия протекает как дальнейшее развитие impingement syn¬drome с дегенерацией и полным или неполным разрывами мышц манжеты ротаторов. Часто этот синдром появляется в результате нарушения биомеханики плечевого пояса. Такое нарушение может появляться из-за укорочения или перерастяжения мягких тканей, повреждения губ суставной ямки или силового дисбаланса одной или больше мышц плечевого пояса. При этом к такому повреждению наиболее восприимчиво сухожилие надостной мышцы.
Эффект старения на манжете ротаторов проявляется в виде прогрессирующей дегенерация всех элементов. Прикрепления на кости и волокна сухожилия дезорганизуются с действием фрагментации, и в дополнении к уменьшенной васкуляризации, там имеется потеря ячеистости сухожилия. Это ограничивает способность сухожилия, приспособиться к напряжениям и уменьшает его способность зажить после повреждения. Предел прочности уменьшается с возрастом и кальцификация на месте прикрепления сухожилия к кости - являются очень частыми.
Вскоре после повреждения манжеты ротаторов начинается порочный цикл. Повреждение манжеты ведет к ухудшению ее нормальной функции - она больше не может обеспечивать нормальную опору для плечевого сустава - происходит аномальное смещение головки плечевой кости вверх, что заканчивается развитием impingement syn-drome, с капиллярной компрессией и дополнительным повреждением сухожилия.
Дисфункция акромиально-ключичного сустава играет важную роль в развитии impingement syn¬drome. Такая дисфункция в сочетании с разрывом манжеты ротаторов появляется у большинства пациентов, страдающих этим синдромом. Постепенный рост остеофита в результате травмы или дегенеративного изменения акромиально-ключичного сустава или экстракапсулярной механической эрозии нижней суставной капсулы, может также вести к субакромиальному impingement syn¬drome и патологии манжеты ротаторов.
Клинические проявления патологии манжеты ротаторов весьма разнообразны. Однако отсутствуют какие-либо четкие симптомы, всегда появляющиеся при вовлечении в патологический процесс манжеты ротаторов.
При патологии манжеты ротаторов наиболее часто поражаются подостная и надостная мышцы. При этом появляется болезненность в конце активного поднимания верхней конечности (либо на фоне ограничения движения либо на фоне гипермобильности плечевого сустава) и может появляться болевая дуга между 60 и 120 градусами из-за компрессии под коракоакромиальной аркой (дугой) (симптом Довборна). Нарушается лопаточно-плечевой ритм, особенно во время опускания или во время экцентрической фазы подъема плеча, когда появляется перегрузка сухожилий. Лопатка на это реагирует гипермобильностью для ослабления силы сокращения манжеты ротаторов. Гипермобильность лопатки может также появляться из-за боли или слабости поднимания плеча.
Наиболее часто пациент жалуется на локальную постоянную боль, которая иррадиирует от боковой поверхности сустава кпереди или кзади. Такой характер боли позволяет предполагать комбинацию проблемы манжеты ротаторов с нестабильностью плечевого сустава обычно передней поверхности.
Обычно пассивные движения, которые растягивают или сжимают вовлеченные сухожилия, также провоцируют симптомы. Компрессионные повреждения, а также перегрузка, impingement syn¬drome ослабляют сухожилие и обычно, ведут к утолщению и рубцеванию манжеты ротаторов вследствие хронической воспалительной реакции.
Появляется боль при пассивном растяжении сухожилия или при напряжении напряженной и укороченной мышцы под нагрузкой. При изометрическом тестировании отведения или наружной ротации часто появляется боль и определяется слабость движения. Важно обратить внимание на положение плеча в момент тестирования с сопротивлением мышцы. При отведении плеча до 90 градусов и сокращении манжеты ротаторов вызывается компрессия под коракоакромиальной аркой.
Благодаря относительно плоской форме суставной ямки плечевого сустава, в качестве исключения из общего правила при котором «игра сустава» тестирует исключительно суставные проблемы, пассивное тестирование добавочных движения плечевого сустава («суставная игра») может воспроизводить боль и диагностировать гипо- или гипермобильность сустава вследствие поражения манжеты ротаторов (такие движения растягивают или компремируют сухожилия манжеты ротаторов). Движения типа краниального смещения (скольжение головки в суставной ямке) плечевой кости, сжимают (компремируют) манжету ротаторов, каудальное скольжение и латеральная дистракция - растягивают надостную мышцу, каудальное смещение растягивает подостную и малую круглую мышцы (части манжеты ротаторов).
При хронической проблеме манжеты ротаторов также надо диагностировать акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы.