Визуальная диагностика нарушений осанки (часть I)

Массаж.ру
осанка и массаж

Что можно узнать о здоровье пациента, лишь внимательно посмотрев на него? Очень многое! Как говорила Ида Рольф: «Взгляд – это прикосновение на расстоянии». Визуально вы можете определить все травмы, которые когда-либо были получены пациентом, любые нарушения осанки, отношение пациента к самому себе и даже мельчайшие подробности его личной жизни. Эта информация поможет вам выбрать правильную стратегию лечения и сократит процесс постановки диагноза, что многократно повысит эффективность терапии. Для любого массажиста и мануального терапевта тело пациента – это книга. О том, как открыть и прочесть эту книгу, мы вам расскажем в этой и последующей статьях.

Всю жизнь зрение помогает нам предугадывать многие вещи. Например, мы узнаём своего друга издалека, задолго до того, как видим его лицо, и узнаём мы его просто по походке, не так ли?  И в этом проявляется наше умение использовать на практике врожденную способность каждого человека к визуально-кинестетической ассоциации.

Однако для практического применения это интуитивное умение требует от психики человека прочного логического обоснования ассоциаций. Множество видов структурно-ориентированных манипуляций, включая метод структурной интеграции Иды Рольф, используют анализ осанки в положении стоя или походки для выработки правильной стратегии лечения.  Хиропрактики, физиотерапевты, мануальные терапевты и массажисты используют различные сетки, графики и линии для определения нарушений осанки, симметричности и пропорциональности тела. Наш подход кардинально отличается – мы не используем клеток и линий, ведь тело каждого человека уникально и оно просто не должно вписываться в геометрический идеал – это невозможно.  Именно поэтому фотографии, использованные в статье, лишены каких-либо графических референсов за исключением определенных указателей и отметок.

Общая оценка осанки

Даже простое выравнивание осанки, относительно вектора воздействия силы тяжести, непременно положительно повлияет на здоровье человека.  Однако целесообразность исправления осанки с опорой исключительно на симметрию или просто на прямое положение тела находится под сомнением. Осанка динамична и адаптивна, а не постоянна и статична. Наша цель – провести анализ осанки, узнать причины её изменения и её оптимальное состояние в каждом индивидуальном случае, используя любые методы анализа.

Используя визуальные методы анализа, указанные в статье, не ограничивайтесь только ими – опросите устно пациента, просмотрите историю его болезни, обратитесь за помощью к учебной и научной литературе. Если вы после визуального осмотра заподозрили какое-либо заболевание, вы должны обязательно подтвердить или опровергнуть своё предположение путем более тщательного анализа. Всегда помните, что ваша задача – не сделать осанку пациента совершенной, не вписать её в геометрический идеал, а вылечить недуг, беспокоящий его. Вы должны восстановить естественный баланс в организме пациента, вернуть ему физиологичность движений, буквально «перевоспитать» его мышечно-фасциальную систему. Восстановив сбалансированность и физиологичность, вы подарите своему пацинту легкость и свободу движений, вернете способность организма к соматической и психосоматической адаптации.

Мы предлагаем пятиступенчатый метод структурного анализа  в надежде, что он поможет вам в выработке правильной тактики лечения каждого пациента. Эта простая и последовательная система состоит из:

  • анализа скелетной геометрии (положения);
  • оценки влияния мягких тканей на положение тела;
  • выбора диагноза, охватывающего все симптомы;
  • разработки кратковременной и долгосрочной стратегии лечения;
  • оценки эффективности выбранной тактики после более тщательного анализа.

В этой статье мы разберем только первый шаг.

Глоссарий положений скелета

Для определения положения скелета в пространстве мы будем использовать простой, но точный язык, который будет понятен пациентам и студентам, но в то же время будет достаточно точен и детален для профессионалов. Его недостаток в том, что в нём не используется стандартная медицинская терминология (протракция, варусная и вальгусная деформация, пронированная стопа и т.д.). Однако даже в медицине эти термины зачастую употребляются весьма неточно. Наши термины будут описывать отношения между костными структурами человеческого организма и иногда с линиями векторов воздействия силы тяжести, горизонтом и некоторыми другими референсами.

Мы использовали такие термины, как наклон, изгиб, вращение и сдвиг. Мы модифицируем их обычными прилагательными положения – передний, задний, левый, правый, расположенный над/под (или высший/низший)  медиальный и латеральный. Они будут относиться к верхней  или передней части описываемой структуры. Другими словами, если мы говорим  «наклон головы влево», это значит, что вершина головы должна указывать влево. Поворот грудной клетки влево относительно таза означает, что грудина будет указывать влево дальше, чем лобковый симфиз (в то время как грудной отдел позвоночника может переместиться вправо).

Запомните, говоря о перемещениях определенной части позвоночника или любой другой костной структуры, мы имеем в виду именно точку в пространстве.  Использование таких уточняющих прилагательных –  спорное решение, но это помогает понять суть этих движений на интуитивном уровне. Слова «право» и «лево»  значат для пациента и для терапевта одно и то же. С помощью этих терминов можно легко, быстро и кратко описать как основные особенности осанки, так и детали  отношений между костями груди и плечевого пояса,  таза и предплюсны. В этой статье мы обсудим наиболее простые и заметные проблемы, а случаи сложнее лучше изучать на семинарах. Мы включили в статью несколько диаграмм, но все-таки рекомендуем вам разобраться в предложенных терминах и изучить предложенные паттерны, самостоятельно проделывая все предложенные тесты.

С чем же сравнивать?

Так как в нашей системе терминов не нашлось места сеткам, клеточкам и другим референсам, необходимо четко пояснять, о каких двух структурах идет речь. Давайте посмотрим на самый распространенные пример, всегда вызывающий множество вопросов – что мы имеем ввиду под «Наклоном таза вперёд?» Даже предположив, что мы понимаем, что представляет собой таз, наклоненный вперёд (а на самом деле не все понимают это, так как для многих остается загадкой, что такое «нейтральное положение таза»), все равно можно запутаться, задав себе вопрос: «А относительно чего наклонен таз?».

Если мы последовательно сравним наклон таза, например,  с горизонтальной линией пола,  это сравнение не приведет нас к выработке правильного подхода к тазобедренной фасции, так как расположены и двигаются эти мышцы относительно таза и бедра, а не пола. Бедро также может быть наклонено вперёд, следовательно, таз, будучи наклонённым вперёд относительно земли, может в то же время считаться наклонённым назад относительно бедра! ( Или, например, таз может быть наклонён назад относительно бедра, но в то же время наклонён вперёд относительно грудной клетки (Рис. 1С). Оба описания верны – важен лишь референс. Чтобы наглядно убедиться в этом, выдвиньте таз за носки, сжав ягодичные мышцы, выставьте грудь вперёд, сведя лопатки и переместив вес тела на пятки. Посмотрите на себя сбоку в зеркало. Вам покажется, что ваш таз наклонен вперёд, но на самом деле он наклонен назад – в данный момент у вас напряжены мышцы, наклоняющие таз назад – глубокие латеральные вращатели. Давайте дадим определение терминам и применим их на практике.

Наклон. Этот термин описывает простое отклонение структуры от строго вертикального или горизонтального положения. Другими словами, при наклоне одна область части тела или элемента скелета выше, чем другая.  Наклон уточняется направлением, на которое указывает область, находящаяся выше. Таким образом, при наклоне таза влево, правая тазовая кость пациента будет выше, чем левая, и верхняя точка таза будет указывать налево. (Рис.2)

Передний наклон тазового пояса задействует лобковую кость, которая опускается вниз относительно поясницы. В случае заднего наклона головы,  глаза будут смотреть вверх, затылок приближается к позвонкам и вершина головы указывает назад.

Термин «Наклон» будет часто применяться по отношению к голове, плечевому поясу, грудной клетке, тазу и предплюсне. С помощью этого термина можно быстро и информативно описать общую позу пациента: например, «наклон грудной клетки вправо относительно средней линии», вместо «пронированная стопа» – «наклон стопы вправо». Однако, эта терминология также может быть использована в более специфичном межсегментном анализе: «передний наклон левой лопатки относительно правой», «задний наклон левой тазовой кости относительно крестца», «вращение Т11 на Т12 вправо», «срединный наклон ладъевидной ямки клиновидной кости».

Для четкого понимания и интерпретации этих терминов при терапии мягких тканей очень важно понимать, к чему относится используемый термин. «Передний наклон таза относительно бедренной кости» – хороший пример, ведь даже простой «передний наклон таза» вызывает разночтения. Достаточно пары слов, чтобы описать суть наклона, и эта простая концепция будет понятна как пациенту, так и терапевту.

Прогиб. Этот термин относится к серии наклонов, ведущих к изгибу, чаще всего применяется относительно позвоночника, однако иногда может применяться относительно ног.  Если поясница прогнута, это можно описать как последовательность наклонов каждого из позвонков поясничного отдела позвоночника, которую мы зачастую характеризуем как прогиб, который, как и наклон, может иметь направление вправо, влево, вперёд и назад.

Рис. 2А демонстрирует прогиб поясницы вправо, 2В – прогиб назад как поясницы, так и шейного отдела позвоночника. Нормальный изгиб поясницы имеет прогиб назад, а нормальный изгиб грудного отдела позвоночника – вперёд. Лордоз – это изгиб поясничного отдела позвоночника, обращенный выпуклостью вперёд. Однако это определение можно уточнить: «позвоночник прогнут назад от L5 - S1 до L3, однако от L3 до Т12 – прогнут вперёд». 

Этот вид наблюдения привносит логическое обоснование для постановки диагноза.  Если мы наблюдаем прогиб грудной клетки влево, мы можем предположить, что либо 1) таз также наклонён влево, либо 2) поясница прогнута влево. Механика позвоночника требует, чтобы при прогибе поясницы влево включенные в работу позвонки вращались вправо. И – вуаля, у нас есть стратегия исправления нефизиологического движения – в этом нам помогут левая большая поясничная мышца и квадратная мышца поясницы. Однако это уже относится ко второй стадии .

Ротация. В положении стоя вращение происходит по вертикальной оси в горизонтальной плоскости, и зачастую этот термин относится к бедренной кости, берцовой кости, тазовой кости, позвоночнику, голове, плечевой кости и грудной клетке. В одиночных структурах, таких как грудная клетка или позвоночник, вращение определяется по направлению, куда указывает передняя часть названной структуры. Например, при вращении головы влево относительно грудной клетки, нос или подбородок будут указывать в сторону левой части  грудной кости. Запомните, что если грудная клетка вращается влево относительно таза, голова может быть повернута вправо относительно грудной клетки и находится в нейтральном положении относительно таза или стоп (Рис. 3B).

Эта ситуация очень распространена, так как  у большинства людей происходит вращение в позвоночнике и они привыкают двигать головой при взгляде куда-либо вместе с ногами. Поэтому вращение происходит сразу в двух местах.

В парных структурах, таких как руки и ноги, чаще всего происходит латеральная или медиальная ротация. Бедренная и плечевая ротация – широкоупотребимые  и точные термины, следовательно, в этом случае срединно ротированное бедро имеет в обеих терминологических системах одно и то же значение. Однако мы будем применять этот термин и к другим структурам. Что физиотерапевты называют «протракция лопатки», мы опишем с помощью латеральных сдвигов, передних наклонов и медиальных ротаций, так как мы считаем, что протракция – недостаточно ёмкий термин. Интенсивность медиальной ротации – другими словами, количество точек плеча, продвинутых вперёд,  поможет нам подобрать оптимальную стратегию лечения. 

Сдвиг. Этот широкий, но полезный термин описывает смещение одного центра тяжести относительно другого: правый – левый, передний – задний, высший – низший (Рис.4).  Сдвиги могут также сопровождаться наклоном. Балинезийские танцы включают в себя множество чистых сдвигов головы – движений из стороны в сторону при удержании глаз в горизонтальном положении. Сдвиг головы влево над грудной клеткой означает, что центр тяжести головы находится по правую сторону от центра тяжести рёбер.  Сдвиг грудной клетки назад относительно таза означает, что грудная клетка отодвинута назад над тазом и вес тела перемещен на крестцово- подвздошный сустав – так ходят модели по подиуму.

Сдвиги грудной клетки и таза могут вовлекать также и наклоны, прогибы и, чаще всего, индивидуальные вращения каких-либо позвонков. Мы можем использовать нашу терминологию для уточнения отношений между костными структурами, но иногда можно пожертвовать точностью в угоду краткости, например, говоря «сдвиг грудной клетки влево» или «сдвиг головы вправо относительно таза».  Подвижная лопатка обычно сдвинута в любое из шести возможных направлений. Таз часто бывает сдвинут назад или вперёд относительно колен, и вместе с этими сдвигами зачастую происходят и наклоны.

Применение на практике

Эта интуитивная терминология требует 2-3 часа на освоение, а на глубокое понимание её у вас уйдет не больше пары недель. На практике вам потребуется не больше пары минут, чтобы отметить и записать то, что вы видите. Конечно, более распространенные термины, такие как «пронированная стопа» тоже могут использоваться при необходимости, однако предложенная нами терминология отметает любую неоднозначность и проясняет даже самые незначительные детали. Как только вы описали скелетную геометрию пациента в положении стоя, вы можете переходить ко второму шагу. 

Теперь мы должны понять, как слабость мягких тканей влияет на скелетную геометрию. Вы можете использовать любые методы анализа состояния мягких тканей. Если состояние скелета на визуальном осмотре для вас прояснилось, вы можете придумать свой метод анализа мягких тканей и применить его на практике.

Еще раз повторяю – симметрия и баланс не присущи на 100 % телу человека. У каждого есть своя история и, без сомнения, у всех моих самых интересных и сложных пациентов, которых мне довелось лечить,  наблюдался серьезный дисбаланс и ассиметрия тела.

Здоровые люди с правильной осанкой вообще к нам редко приходят. Исправляя осанку, мы помогаем человеку и психологически, ведь хорошая осанка – залог приятного внешнего вида, отсутствия комплексов и, конечно, хронической боли.

Вы должны запомнить, что никто из нас не идеален. Главное – избавить пациента от того, что снижает качество его жизни. На практике скелетному анализу должна предшествовать пара моментов. Во-первых, запишите в блокнот ваше впечатление о пациенте с первого взгляда – это вам несомненно пригодится. Записывайте каждую замеченную вами мелочь – неуклюжие движения, походка, подергивание мышц. 

Во-вторых, обращайте внимание не только на недостатки тела пациента, но и на достоинства. Обязательно отметьте, если пациент подтянут, строен, если у него симметричное тело, да даже если у него просто красивые глаза. К тому же, это поможет вам отметить, какие области здоровы и не требуют лечения.

Всегда старайтесь сделать визуальный осмотр интересным для пациента – поставьте перед ним зеркало. Вы можете снять напряжение и расслабить пациента, сначала отметив его сильные стороны – широкие плечи и грудь, узкую талию, а уже потом заметить, что одно плечо слегка выше другого и так далее. Многие пациенты боятся и стесняются своего отражения в зеркале из-за несовершенства тела, но их достаточно легко увлечь подробным описанием их структурных симметрий и ассиметрий на понятном, доступном им языке. Вы можете попрактиковаться на своих друзьях, рассматривая их фотографии. Также вы можете фотографировать пациентов с их позволения и изучать снимки дома.

Вскоре вы разовьете свой глазомер и будете на глаз моментально и практически безошибочно определять проблемы, беспокоящие вашего пациента. Внимательно изучите Рис. 5,6,7,8 и постарайтесь описать представленные на них паттерны позы с использованием наших терминов. В следующий раз мы модифицируем некоторые базовые умения, описанные в этой статье, и приступим к анализу мягких тканей.

Субъективные элементы визуальной диагностики (часть II)

Автор  

Томас Майерс

 

 

Категории статей: