Массаж и неврома Мортона

Терапия компрессии нерва

Неврома Мортона – одно из наиболее распространённых заболеваний, связанных с защемлением нервов нижних конечностей. Термин «неврома» несколько искажает истинный смысл данной проблемы, так как не всегда причиной развития этого заболевания является неврома – киста или опухоль нервной ткани. При невроме Мортона имеет место повреждение нерва в области передней части стопы. Строго говоря, в большинстве случаев речь идёт о синдроме сдавления нерва, несмотря на то, что данная проблема может быть вызвана фиброзом тканей, окружающих нерв. Данное заболевание также называют метатарзалгия Мортона (то есть боль в плюсневом отделе стопы) или интердигитальный неврит. Неврома Мортона – это проблема, связанная с компрессией нерва, следовательно, массаж может быть отличным подспорьем в борьбе с симптомами.

АНАТОМИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Эту проблему, связанную с компрессией нервов, иногда путают с пальцем Мортона – характерной особенностью строения стопы, при которой вторая плюсневая кость стопы длиннее первой. Вследствие такого строения второй палец стопы длиннее первого (большого). Однако палец Мортона не имеет ничего общего с компрессией нерва, развивающейся при невроме Мортона. Иннервацию пальцев и передней части стопы обеспечивают подошвенные пальцевые нервы. Пальцевые нервы являются ветвями медиального и латерального подошвенного нерва, которые, в свою очередь, являются ветвями большеберцового нерва. Большеберцовый нерв – это продолжение седалищного нерва (Рис.1).

Исследование путей прохождения подошвенных пальцевых нервов дало возможность понять, почему при развитии данного заболевания они подвержены компрессии между головками плюсневых костей. Головки плюсневых костей связаны вместе глубокими и поверхностными поперечными плюсневыми связками, благодаря чему образуется небольшое отверстие, туннель между ними. Подошвенные пальцевые нервы проходят через эти узкие туннели между головками (Рис.2). Для подошвенных пальцевых нервов проход между поверхностными и глубокими поперечными плюсневыми связками довольно узок. В то же время эти нервы должны пройти между головками, что сужает туннель ещё сильнее.

Несмотря на то, что эти нервы могут быть сдавлены между любой парой головок, чаще всего защемление подошвенных пальцевых нервов происходит между третьей и четвёртой плюсневой костью. Между головками этих плюсневых костей расстояние особенно мало.

Ещё одним фактором, ведущим к защемлению подошвенных пальцевых нервов, является анатомическая аномалия разделения нервных волокон. Эта аномалия подразумевает собой наличие связующей ветви между смежными пальцевыми нервами. При наличии данной связующей ветви повышается вероятность компрессии нерва в связи со снижением его мобильности. Более того, существуют и иные ключевые биомеханические факторы, ведущие к развитию невромы Мортона.

БИОМЕХАНИКА И КОМПРЕССИЯ НЕРВОВ

Компрессия подошвенного пальцевого нерва чаще всего встречается у женщин. По результатам недавнего исследования, вероятность развития данного заболевания у них в 10 раз выше, чем у мужчин. Одна из причин этого – ношение обуви на высоком каблуке. Если каблук высоко поднимает заднюю часть стопы относительно передней, это приводит к «вдавливанию» передней части стопы в переднюю часть туфли, сдавливанию головки плюсневых костей, что повышает давление на структуры, расположенные между этими головками. Ношение туфель с узкой передней частью вносит весомый вклад в развитие данной проблемы – мужчинам также следует обратить на это внимание.

Ношение такой обуви не всегда является ключевым фактором. Переломы и смещения также могут привести к сужению туннеля, через который проходит нерв. Кроме того, причиной компрессии может быть беременность, заболевания, связанные с нарушением циркуляции жидкостей в организме, задержка жидкости в нижних конечностях или гигромы.

Биомеханика перемещения стопы также играет значительную роль в развитии компрессии пальцевого нерва. При фазе отталкивания цикла ходьбы происходит гиперэкстензия плюснефаланговых суставов (Рис.3). При гиперэкстензии пальцев стопы подошвенные пальцевые нервы сильно растягиваются. Данное положение стопы увеличивает нагрузку на нерв, особенно если он уже защемлен смежными структурами. Как результат, клиенты часто жалуются на усиление болевых ощущений именно при разгибании в фазе отталкивания.

КЛЮЧЕВЫЕ СИМПТОМЫ

Подошвенные пальцевые нервы являются чувствительными, следовательно, при их компрессии возникают такие симптомы, как потеря чувствительности, парестезия и, чаще всего, чувство покалывания или жжения в пальцах стоп. Боль зачастую описывается как острая и специфическая, не диффузного и тупого характера, что характерно для других заболеваний данной области.

Самое распространённое место защемления пальцевых нервов – между третьей и четвёртой плюсневыми костями, поэтому большинство симптомов проявляют себя в третьем и четвёртом пальцах стопы. Безусловно, компрессия пальцевых нервов между другими плюсневыми костями возможна, однако это встречается реже. Клиенты отмечают повышение интенсивности симптомов при ношении обуви с узкой передней частью. Также выраженность симптомов может усиливаться при ношении туго зашнурованной обуви. Вследствие приложения чрезмерного растягивающего усилия к нерву при разгибании пальцев стоп, выраженность симптомов может также усиливаться при подъёме или спуске по лестнице.

Проблемы, связанные с компрессией нервов, порой сложно распознать при диагностическом тестировании. Высокоточные методы диагностики, например, МРТ, может показать пространственные отношения смежных структур. Например, насколько близко нерв расположен относительно кости. Однако, исходя только из этого, мы не можем с уверенностью говорить, что компрессия нервов имеет место. В этом случае самым эффективным методом выявления проблемы является клиническая диагностика. Множество исследований доказали значительно более высокую эффективность тщательного и полноценного клинического обследования по сравнению с МРТ при выявлении невромы Мортона. Это хорошая новость для массажистов, так как это делает акцент на точном и детальном осмотре и пальпации близлежащих тканей. Владея соответствующими навыками, можно избавить клиента от необходимости прибегать к МРТ.

В дополнение к диагностике специфических клинических симптомов, которые могут указать на защемление пальцевого нерва, существуют также особые тесты, способствующие выявлению защемления данных нервов. Поскольку этот нерв залегает глубоко в стопе и расположен прямо между головками плюсневых костей, невозможно с помощью поверхностной пальпации индуцировать симптомы. Следующие специфические тесты разработаны таким образом, чтобы в ходе их проведения большую нагрузку

получали именно подошвенные пальцевые нервы, которые, будучи защемленными или повреждёнными, при приложении давления ответят возникновением характерных симптомов.

Первый тест – тест межпальцевого сжатия, чаще всего использующийся врачами при выявлении компрессии пальцевого нерва. Один палец располагается на дорсальную поверхность стопы в пространство между плюсневыми костями (обычной между третьей и четвёртой). Большой палец располагается на нижней поверхности стопы (Рис.4). Терапевт сжимает стопу между двумя пальцами, прилагая давление средней интенсивности. Если это приводит к возникновению острых неврологических симптомов в пальцах стопы, это свидетельствует о защемлении пальцевых нервов.

Также врачи зачастую используют тест Мортона. Терапевт помещает ладонь одной руки на медиальную сторону стопы клиента рядом с плюснефаланговым суставом. Другую руку – на латеральной стороне стопы у плюснефалангового сустава пятого пальца (Рис.5). Затем терапевт прилагает давление средней интенсивности, сжимая стопу между ладонями. Будьте осторожны – не сгибайте поперечный свод стопы. Ровно сжимайте головки плюсневых костей между собой. Данное положение плюсневых костей напоминает их положение при ношении обуви с узкой передней частью. Возникновение неврологических симптомов в пальцах стопы свидетельствует о наличии защемления пальцевого нерва.

СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ

Первостепенная задача при терапии любого подвида компрессии нервов – снятие или облегчение давления на нерв. Регенерация тканей начинается только после того, как воздействие биомеханических сил (компрессия или напряжение) сходит на нет.

В первую очередь стоит настоятельно порекомендовать клиенту сменить обувь, избегая ношения обуви с узкой передней частью, дабы дать стопе возможность принять своё физиологическое положение. Некоторые производители обуви прекрасно осведомлены об этой проблеме, например, на рис.6 представлены кроссовки Altra. На рисунке прекрасно видно, что стопа в них принимает физиологическое положение. Увеличение переднего отдела обуви не только снижает степень сдавливания головок плюсневых костей, но и даёт возможность комфортно носить ортопедические стельки.

Не стоит недооценивать этот простой шаг. Защемление нерва вследствие ношения неправильной обуви может привести к его повреждению, что может стать причиной сенсибилизации всей нервной системы. Неврома Мортона, являющаяся относительно простой проблемой, может привести к развитию более серьёзных заболеваний нервов.

Стратегии традиционной медицины предполагают снижение раздражающих симптомов во избежание повышения чувствительности нерва. Чаще всего используются кортикостероиды и инъекции анестетиков. Однако если не обращать внимания на биомеханические факторы, ведущие к развитию данного заболевания, фармакологические методы приносят лишь кратковременное облегчение. Также применяется ударно-волновая терапия, аппликации капсаицина, физиотерапия или оперативное вмешательство в случае неэффективности консервативного лечения. Операция включает в себя иссечение подошвенного пальцевого нерва. Иссечение снижает выраженность болевых ощущений, однако также приводит к потере чувствительности пальцев.

Массаж может быть эффективен, однако ни в коем случае нельзя прилагать глубокое давление в области между головками плюсневых костей. Приложение давления в этой области может привести к усилению выраженности компрессии. Массажистам следует быть осторожными при растяжении пальцев стоп путем их разгибания.

Наилучших результатов можно достичь, применяя техники, направленные на увеличение расстояния между головками плюсневых костей и их мобилизацию.

В первую очередь следует применить технику мобилизации плюсневых костей, что приведет к значительному снижению степени выраженности симптомов. Растяните головки плюсневых костей (не только пальцы), разведите их в стороны и удерживайте в этом положении, чтобы растянуть мышцы стопы и другие мягкие ткани (Рис.7). Передвигайте плюсневые кости назад и вперёд из этого положения, чтобы повысить их подвижность. При совмещении этой техники с другими техниками, направленные на увеличение расстояния между головками плюсневых костей (одну я указал выше), эффективность терапии значительно повышается. 

Подобные техники, повышающие подвижность суставов, безусловно, эффективны при лечении данного заболевания. Однако с помощью одной лишь терапии мягких тканей продолжительного эффекта достичь затруднительно – требуется разноплановый подход.

Повторюсь – в первую очередь, вам необходимо избавиться от всех биомеханических факторов (неправильная обувь), а после уже начать работу с мягкими тканями.

И еще – неврому Мортона часто путают с ишиасом или подошвенным фасциитом. Лечение будет эффективным только при правильной диагностике.

Уитни Лове

 

Категории статей:

Комментарии

Порядок применения данной техники можно посмотреть по ссылке www.vimeo.com/191572972