Операции на дисках

Массаж.ру

Вопрос: Что называется дискэктомией?

Ответ; «Эктомия» по-гречески означает «вырезание». Следовательно, речь идет о полном или частичном удалении межпозвонкового диска. Существует несколько видов операций, целью которых является декомпрессия, т. е. удаление той части диска, которая давит на нервы. В течение последних 50 лет преобладающим подходом была дискэктомия в сочетании с ламинэктомией, от греческого «ламина» — «пластина». Имеется в виду пластинка, образованная смыкающимися дугами позвонков на задней поверхности позвоночника. Она не только защищает спинной мозг, но и затрудняет доступ к межпозвонковым дискам, отчего и приходилось вырезать кусочки дуг для того, чтобы иметь возможность оперировать диски. Однако в последние годы операция все чаще проводится более щадящими способами, называемыми «микродискэктомия» и «чрескожная дискэктомия». О них речь впереди. Несмотря на то что существует еще и шейная дискэктомия, мы остановимся преимущественно на дискэктомии поясничного отдела: чаще всего проводятся операции на дисках, разделяющих 4-й и 5-й поясничные позвонки либо 5-й поясничный позвонок с 1-м крестцовым.

Вопрос: Давайте разберем все по порядку. Расскажите подробно о первом, традиционном варианте операции.

Ответ: Хирург, используя рентген для определения поврежденного диска, делает в спине двухдюймовый надрез (т. е. примерно 5 см в длину) или больший, если поврежден не один диск, а два или три. Он вскрывает костную «пластинку» на том участке, где будет производить дальнейшую операцию. Разрезается также связка, соединяющая два позвонка. Теперь открыт доступ в позвоночный канал, в котором на уровне нижних поясничных позвонков уже нет спинного мозга (он заканчивается чуть выше), а есть лишь пучок нервов под названием «кауда эквина», или «конский хвост». Аккуратно отодвигая этот «хвост» в сторону, врач полностью открывает для обозрения диск. Дальнейшие действия хирурга обусловлены состоянием диска. Если он видит, что ядро диска оторвано и вышло в позвоночный канал, он просто удаляет его. Если грыжа диска находится в первой или второй стадии развития (см. главу 2), — хирург удаляет ту часть диска, которая поражена грыжей, с некоторым «запасом», чтобы в будущем не возникло новых проблем с тем же самым диском.

Вопрос: Какую часть диска можно удалить?

Ответ: Большинство хирургов удаляет лишь ту часть диска, которая выступает за нормальные пределы, т. е. грыжу как таковую, плюс еще немного. «Обычно это означает удаление всей выступающей части диска и до 20% соседствующих с ней тканей», — пишет Уайт в «Вашей больной спине». Задача хирурга — соблюсти равновесие: с одной стороны, оставить достаточную часть диска, которая сможет играть роль амортизатора между позвонками, с другой же — быть уверенным в том, что удалено достаточно много и грыжа не возникнет вновь.

Вопрос: Если большая часть диска или весь диск удален, не будут ли позвонки тереться друг о друга?

Ответ: Нет, но, возможно, позвоночник потеряет устойчивость, и тогда окажется необходимым соединить позвонки вместе. О том, как это делается, мы поговорим позже.

Вопрос: Можно ли удаленный диск заменить протезом?

Ответ: На протяжении многих лет было сделано множество попыток решить проблему замены отсутствующего диска, но здесь возникает новая проблема: как подобрать такой материал, который был бы упругим и плотным и не изнашивался в течение 40—50 лет. Группа специалистов из Медицинской школы Джона Хопкинса во главе с хирургом-ортопедом Джоном Костуиком разработала протез диска, сделанный из сплава титана, кобальта и хрома, однако пока она ждет заключения из Администрации питания и медикаментов, что- бы начать испытывать свое изобретение на людях.

Вопрос; Достаточно ли успешно проводится дискэктомия?

Ответ: Отчасти это зависит от мастерства хирурга, как вы, наверное, понимаете, а отчасти от некоторых других факторов, например от степени пораженности диска. Как это ни парадоксально, но, согласно О. Уайту, операция может избавить вас от явлений ишиаса в 100% случаев, если наружное кольцо диска полностью разорвано, то есть налицо 3-я стадия развития грыжевого процесса; если грыжа находится во второй стадии, число успешных операций снижается до 80%, а если в первой, то до 60%. Как видите, при сильно пораженных дисках операция более оправдана. Как бы то ни было, несмотря на такой, казалось бы, достаточно высокий процент удачных операций, некоторые исследователи утверждают, что дискэктомия не менее эффективна, чем нехирургическое лечение. «Используете вы оперативное лечение или не используете его, 80% пациентов, страдающих ишиасом, так или иначе исцеляются от него». Обследование больных грыжей диска, проведенное шведскими врачами, показало, что, несмотря на то что пациенты, прошедшие через оперативное вмешательство, возвращались к работе быстрее, чем лечившиеся иными способами, по прошествии шести месяцев уже почти не было никакой разницы между теми, кто перенес дискэктомию, и теми, кто применял обычное лечение с использованием корсета. (Правда, сами пациенты, прошедшие через операцию, говорили о хирургии как о более эффективном методе лечения.) Другие исследования, проведенные в Норвегии, показали, что пациенты, перенесшие оперативное вмешательство, последующие 2—5 лет чувствовали себя значительно лучше, но через 10 лет они уже не имели преимущества перед теми, кто применял консервативное лечение.

Вопрос: Вы упоминали о микродискэктомии. Что это такое?

Ответ: Суть этой процедуры примерно та же, что и той, о которой мы только что говорили, однако она проводится с использованием операционного микроскопа, что значительно расширяет поле зрения хирурга. Это позволяет не только сделать гораздо меньший надрез, но и удалить меньшее количество мышечной ткани спины, что- бы добраться до спинного канала. В результате и послеоперационный период протекает намного легче, не требуя длительного пребывания больного в стационаре.

Вопрос: Это как будто бы намного лучше, чем традиционная дискэктомия. Почему же этот новый метод не используют постоянно?

Ответ: Потому что он тоже имеет свои недостатки. Хотя метод достаточно удобен для удаления оторвавшихся фрагментов диска, действия хирурга слишком ограничены, и ему трудно удалить также и соседствующие с грыжей еще не пораженные ткани. Так что эта операция представляется неоднозначной. Р. Фрейзер уверяет, что в руках опытного хирурга «преимущества подобной операции, бесспорно, перевешивают ее недостатки». С другой стороны, О. Уайт предлагает оставить этот вопрос открытым.

Вопрос: Что такое чрескожная дискэктомия?

Ответ: Это процедура, во время которой части пораженного диска удаляются путем высасывания. Хирург делает крошечный разрез в коже (меньше сантиметра в диаметре) и, под контролем рентгеновского аппарата, подводит специальный полый зонд к пораженному диску. Вторым инструментом, введенным сквозь тот же зонд, он отрезает и отсасывает мельчайшие частицы диска. Вначале эту операцию проводили вручную. Теперь хирурги осуществляют автоматизированную чрескожную дискэктомию, во время которой зонд, управляемый ножной педалью, автоматически вырезает и отсасывает пораженную ткань.

Вопрос: Как при этом проходит восстановительный период?

Ответ: Операция длится 45 минут и производится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Через неделю пациент может уже вернуться к нормальному образу жизни. Это разительно отличается от «открытой» дискэктомии, которая требует общей анестезии (наркоза), по меньшей мере, трех или четырех дней в больнице и шестинедельного восстановительного периода.

Вопрос: Если мне потребуется операция на диске, мне кажется наиболее приемлемым вариантом чрескожная дискэктомия. Могу ли я на это рассчитывать?

Ответ: Она подходит не для каждого пациента — например, она малопригодна в тех случаях, когда от ядра диска оторвались фрагменты ткани, и в этом случае применяют традиционную дискэктомию. Однако основной недостаток этой процедуры заключается в том, что она пока еще слишком нова и мало опробована, и еще ни одной работы не посвящено целиком ее преимуществам и недостаткам. Фрейзер в своей книге «Информация для пациентов, лечащих позвоночник оперативно» отмечает, что «множество хирургов, проводящих операции на органах спины, считают чрескожную дискэктомию не такой уж предсказуемой и успешной, в отличие от стандартной ламинэктомии/дискэктомии или микрохирургической дискэктомии». Федеральная группа экспертов по острой боли в нижнем участке спины считает, что чрескожная дискэктомия намного менее эффективна, чем даже хемонуклеолиз, о котором мы рассказывали в главе 2.

Вопрос: Существуют ли другие способы оперировать диски?

Ответ: Не так давно была сделана попытка использовать для операций на пораженном диске артроскопическую хирургию, которая раньше применялась лишь для операций на коленном и некоторых других суставах. Во время этой процедуры хирурги употребляют артроскоп — специальную раздвижную трубку, снабженную гибкими световодами, увеличительным и отображающим приборами, — который через маленький надрез вводится в диск и затем им аккуратно удаляются по- врежденные ткани. В процессе операции все, что происходит внутри, показывается на управляемом видеоэкране. Этот подход оказался особенно хорош и перспективен для операций на грудном отделе позвоночника. До недавнего времени всякая операция на грудных позвонках и дисках была сложной и рискованной процедурой, с перерезанием мышц и вскрытием грудной клетки, с манипуляциями в опасной близости от спинного мозга и других жизненно важных органов, оставлявшая после себя 20-сантиметровый шрам на спине и требовавшая от пациента длительного пребывания под наркозом. После такой операции больные могут подолгу ощущать боль, иногда сильную; восстановительный период может длиться около трех месяцев.

Вопрос: Каковы преимущества использования артроскопа?

Ответ: При этом типе операции пациент уже спустя два дня в состоянии покинуть больницу и возвращается к активной деятельности максимум через месяц. Разрезы на его теле остаются почти не видны. Этот метод уже неоднократно применялся при различных заболеваниях грудного отдела позвоночника, включая опухоли, инфекции и деформации, такие, как сколиоз и грыжа диска. «Мы продолжаем улучшать условия проведения таких операций и совершенствовать инструменты и предполагаем, что в недалеком будущем 100% заболеваний грудного отдела позвоночника будут лечиться именно этим методом», — заявил Джон Риган, доктор медицины, хирург из Техасского института спины.

Вопрос: А как проводятся операции на дисках шейного отдела позвоночника?

Ответ: В большинстве случаев операции на шейном отделе позвоночника проводятся так же, как и на других отделах. Некоторые хирурги предпочитают делать разрез с передней, другие — с задней стороны шеи. Поскольку шея более гибкая часть тела, чем поясница, операцию часто приходится сочетать с процедурой слияния позвонков.

Вопрос: Кому чаще всего делают дискэктомию?

Ответ; Согласно исследованиям, проведенным несколько лет назад, средний возраст пациентов, прошедших дискэктомию поясничного отдела, — 38 лет; мужчин среди них в два раза больше, чем женщин. Так как эпидемиологические исследования показывают, что мужчины лишь ненамного больше предрасположены к грыже диска, чем женщины, мы можем только гадать, почему они настолько чаще подвергаются этой операции. Возможно, дело в том, что многие ортопеды, как, например, Уайт, исходят из того, что мужчины некоторых профессий — такие, как профессиональные спортсмены или рабочие, занятые физическим трудом, не могут позволить себе длительный период выздоровления и предпочитают согласиться на операцию.

Вопрос: Вы сказали, что оперативное лечение грыжи диска — одна из самых распространенных процедур. В каких случаях мне следует соглашаться на операцию?

Ответ: По словам ведущих ортопедов, для этого нужно убедиться в наличии следующих условий:

  • • Четкое отображение грыжи на МРИ или компьютерной томограмме;
  • • Явные физические признаки данного заболевания, такие, как тест на поднятие выпрямленных ног и боль, вызванная грыжей диска;
  • • Данные электромиографии, подтверждающие, что грыжа диска ущемляет корешок нерва;
  • • Свидетельства того, что консервативное лечение в течение 4—6 недель не принесло результата.

Вопрос: И тогда уже не стоит больше откладывать операцию?

Ответ: Да, это очень важный вопрос. Операция на позвоночнике — не такое мероприятие, в которое можно бросаться сломя голову, однако если она действительно необходима, то откладывать ее слишком долго будет ошибкой. Согласно рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов, врачи должны рекомендовать пациентам подождать 6 недель, чтобы определить, действительно ли боль так устойчива, что необходима операция. Именно шесть недель принято считать критическим периодом, начиная с того момента, как вы почувствовали боль в ногах (т. е. явления ишиаса), и до момента операции. В «Вашей больной спине» Уайт пишет, что «пациенты с грыжей диска, у которых до момента операции прошло менее 60 дней, имеют лучшие шансы на излечение, чем те, кто ждал дольше. Если вам предстоит плановая операция на диске, самый идеальный срок ожидания — от 40 до 50 дней (шесть недель) после того, как вы .почувствовали боль в ногах. «Пациенты, перенесшие операцию по удалению диска после годичного наблюдения, в 50% случаев могут снова жаловаться на боль, в отличие от тех, кто согласился на операцию раньше», — добавляет Уайт, то же самое говоря и о восстановлении движения: «Если у больного имеется симптом «отвисания стопы», который сохраняется на протяжении трех, шести, а то и девяти месяцев, он может не исчезнуть даже через один-два года после операции».

Вопрос: Почему это так происходит?

Ответ: Пока не совсем ясно. Возможно, по прошествии времени нервные корешки уже необратимо повреждены от постоянного сжатия и воспаления. Уайт предполагает, что здесь еще может играть какую-то роль психологический фактор: люди, привыкшие к хронической боли, не могут так просто забыть о ней, даже когда причина боли устранена.

Вопрос: Бывает ли крайняя необходимость в операции на позвоночнике?

Ответ: Да, если у пациента синдром сдавления «конского хвоста», о чем шла речь в главе 2. Если в этом случае не произвести срочную дискэктомию, пациент может на всю дальнейшую жизнь остаться инвалидом.