Двадцать первый век – волнующее время для массажистов, поскольку наука в наше время развивается огромными темпами. Каждый день учёные проводят самые разнообразные исследования, проливая свет на ранее неизученные грани нашей профессии. В данной статье я рассмотрю удивительные открытия, связанные с восприятием человеком боли.
Боль – одна из самых распространённых причин обращения людей к массажистам. Чем глубже наше понимание феномена боли, тем эффективнее мы сможем разрабатывать всесторонние подходы к избавлению клиентов от дискомфорта такого рода.
Значительное число врачей, массажистов и мануальных терапевтов ещё в ходе получения образования усвоили относительно простое и исключительно механистическое, физиологическое объяснение феномена восприятия боли и передачи нервных импульсов. В действительности же, данная модель была разработана ещё в 17 веке философом Рене Декартом. Идеи Декарта являлись философским основанием нашей перспективы человеческого тела. Термин картезианский, относящийся к математическим или научным идеям, указывает на связь с учением Декарта.
Конечно, наше понимание передачи болевых импульсов значительно эволюционировало со времен Декарта, однако до сих пор некоторые его идеи имеют выраженное влияние на методики преподавания данной темы в учебных заведениях. Его механистическая философия жива до сих пор. Декарт считал, что при наличии потенциально опасного стимула вблизи человеческого тела (например, при приближении человека к огню), болевой сигнал проходит от точки контакта по цепи «болевых» волокон к мозгу. Основанная на этой идее теория обезболивания, завоевавшая свою популярность во времена Декарта, предполагала блокировку болевого сигнала, проходящего по болевым волокнам до того момента, как он достигнет мозга.
Эта идея и по сей день влияет на современные болевые теории. Недавние исследования в области неврологии значительно развили эту идею, но в некоторых учебных заведениях и по сей день преподают теорию, гласящую, что при стимуляции болевых рецепторов человеческого тела, данные рецепторы генерируют сигнал и посылают его в головной мозг. Однако в действительности же никаких «болевых» рецепторов не существует. Но до того, как мы рассмотрим физиологические детали интерпретации боли нервной системой человека, давайте рассмотрим на простом примере, почему указанная выше идея не есть истина в последней инстанции.
КАК МОЗГ РАССТАВЛЯЕТ ПРИОРИТЕТЫ
Если вы идёте по тихой улочке в своем районе и вокруг вас ни души, то, растянув связки лодыжки вы, скорее всего, почувствуете боль сразу же, а затем, прихрамывая, дойдёте до ближайшей скамейки. Однако если вы переходите оживлённую проезжую часть и видите, что вас вот-вот собьёт автобус, то, растянув связки лодыжки, вы отреагируете на это иначе. Скорее всего, в первую очередь вы ускоритесь, чтобы добраться до тротуара, и уже затем вы почувствуете боль в лодыжке. Если бы в вашей лодыжке находились те самые «болевые» рецепторы в их картезианском понимании, то вы бы почувствовали боль в момент растяжения – ведь рецепторы должны были бы послать сигнал прямиком в мозг. Во втором случае, растяжение лодыжки могло бы даже отвлечь вас от наиболее важного в данный момент факта нахождения посреди оживлённой проезжей части!
Теперь мы осознаем, что боль – явление куда более сложное, чем считал Декарт. Конечно, болевые сигналы генерируются сенсорными рецепторами нервных волокон и посылаются в головной мозг. Сенсорные рецепторы, отвечающие за информирование мозга о потенциально опасном стимуле, например, о растяжении лодыжки, называются ноцицепторами. Они чувствительны к химическим, механическим и термальным стимулам. Однако мы не ощущаем боли до тех пор, пока мозг не получит сигналы этих рецепторов и не интерпретирует их как болевые ощущения. Это происходит мгновенно и бессознательно. Боль – это сигнализация, защищающая тело, дом, в котором живёт мозг. Множество сенсоров, расположенных по всей площади дома, отслеживают любое движение и любой звук, и затем система определяет, можно ли этими стимулами пренебречь (например, листом дерева, упавшим перед дверью), или всё-таки они важны (кто-то вламывается в дом). Тревога не срабатывает от любого воздействия на сенсоры. Воздействие должно быть потенциально опасным.
Как сигнализация в вашем доме, ноцицепторы посылают множество сигналов в головной мозг, однако тревога (в виде болевых ощущений) не срабатывает до тех пор, пока информация не обработается в мозге и не определится как значительная потенциальная опасность.
Теперь мы говорим о боли как о производной реакции мозга, а не как о «болевом сигнале», который от периферии отправляется к мозгу. Боль – это такое же чувство, как и слух, зрение, обоняние и осязание.
Мы воспринимаем звуковую информацию, благодаря улавливанию звуковых волн барабанной перепонкой, однако колебания барабанной перепонки не воспринимаются нами как различимые звуки до тех пор, пока наш мозг не декодирует информацию, поступающую от сенсорных рецепторов барабанной перепонки.
Идею о том, что боль есть производное активности мозга, не стоит путать с неверными утверждениями, которыми засыпают некоторые врачи своих пациентов, происхождение болевых ощущений которых остаётся загадкой. В некоторых случаях, если врач не может определить биологическую природу боли, он может сказать своему клиенту, что его боль носит психосоматический характер, «боль у вас в голове».
Говоря о боли как об ответе головного мозга, я имею в виду совсем не это. У боли может быть множество причин и боль, не сопровождаемая видимым повреждением мягких тканей, так же реальна, как и боль человека, получившего открытый перелом. Я часто работаю с людьми, не имеющими никаких видимых признаков повреждения тканей, но страдающими от выраженного болевого синдрома. Также имеет место и абсолютно противоположная ситуация – повреждение тканей может быть довольно обширным, но болевой синдром не выражен ярко (или же боль начинает проявлять себя через некоторое время после получения повреждения).
В качестве примеров можно привести соревновательных атлетов или солдат, получающих тяжелые травмы на соревнованиях или в бою, но не чувствующих боли, поскольку их мозг фокусируется на происходящем вокруг, концентрируется на достижении поставленной цели (победы на соревнованиях или выживании на поле боя). Мозг ставит в приоритет выживание или победу, отодвигая на задний план ощущения, связанные с полученной травмой. Данные ситуации представляют собой загадку, необъяснимую с точки зрения картезианской модели восприятия боли (прохождение нервных сигналов от периферии к мозгу). Как же на самом деле работают болевые импульсы?
БОЛЬ И НЕРВЫ
Для более глубокого понимания феномена восприятия боли следует освежить базовые принципы нейроанатомии. Не все массажисты изучают такие тонкости в массажной школе, и сейчас я предоставлю некоторым из вас отличную возможность освоить эту концепцию.
Нервные волокна классифицируются согласно их диаметру. Существует 4 основных типа нервных волокон, играющих важную роль в восприятии боли. Они именуются как буквами латинского алфавита, так и греческого. Сейчас я перечислю основные 4 типа нервных волокон и их ключевые характеристики.
Миелинизированные нервные волокна покрыты слоем миелина (Рис.2). Миелиновый слой способствует быстрому прохождению нервного импульса по нерву. Скорость трансмиссии сигнала играет ключевую роль в восприятии боли, а также демонстрирует хронологию повышения и снижения интенсивности болевых ощущений.
Нервы, являющиеся проводниками ноцицептивных сигналов, состоят преимущественно из волокон Aδ и C типов, однако ученые выяснили, что болевые импульсы могут в некоторых случаях передаваться по волокнам Aβ типа. Например, при серьёзной травме вы ощущаете внезапную, острую и сильную боль, за которой следует боль продолжительная, тупая и ноющая. Сигналы сильной и острой боли проходят по волокам типа Aδ, достигая мозга раньше медленных ноцицептивных сигналов, проходящих по не имеющим миелиновой оболочки нервным волокнам типа С. Этот тип волокон отвечает за ощущение тупой, ноющей боли, проявляющей себя после того, как проходит острая боль. 
Кроме того, существуют свидетельства того, что по волокнам типа С проходят ноцицептивные сигналы, ответственные за хроническую, продолжительную боль.
В 1965 было опубликовано исследование, в котором исследователи Рональд Мелзак и Патрик Уол выдвинули новую теорию модуляцию болевых ощущений, выдвигающую на первый план роль центральной нервной системы и снимающую акцент со значения болевых рецепторов периферической нервной системы и теории, гласящей, что болевые рецепторы посылают «болевые сигналы» в мозг. Несмотря на то, что их точка зрения отличается от картезианского представления, однако они согласны с оригинальной теорией в том, что скорость передачи импульсов и характер боли можно определённым образом изменять. Давайте рассмотрим основные постулаты этой идеи.
ТЕОРИЯ ВОРОТНОГО КОНТРОЛЯ БОЛИ
Ноцицептивные сигналы посылаются особыми сенсорными рецепторами периферической нервной системы. При активации этих сенсорных рецепторов, они посылают «сообщения» мозгу через волокна типов Aδ и C. Однако в то же время тело человека получает сенсорную информацию от других рецепторов. Проприоцептивные сигналы, сообщающие мозгу о положении частей тела в пространстве и механоцептивные сигналы, сообщающие о положении суставов, проходят гораздо быстрее по волокнам типа Aα и Aβ. Они попадают на «станции обработки» в спинном мозге и центральной нервной системой быстрее, чем ноцицептивные сигналы, проходящие по волокнам Aδ и C (Рис.3).
Эта теория предполагает существование неврологических ворот (не механических, а в большей степени метафорических) в спинном мозге, которые закрываются, когда через них проходит максимальное количество информации, которую мозг может обработать единовременно. Когда проприоцептивные сигналы первыми достигают этих ворот, они закрываются перед медленными ноцицептивными сигналами.
Чем меньше ноцицептивных сигналов проходит через ворота, тем менее выражен болевой синдром. Сигналы, исходящие от механорецепторов и проприорецепторов, опережают ноцицептивные сигналы, тем самым заставляя мозг воспринимать их как вторичные, умаляя их значимость. Именно поэтому в примере, который я привёл в самом начале моей статьи, человек, растянувший связки лодыжки посреди оживлённой улицы, сначала стремится добраться до тротуара, не чувствуя боли. Ведь никто не хочет оказаться под колёсами автобуса! Этот же механизм объясняет тот факт, что при растирании болезненного места болевые ощущения постепенно сходят на нет.
Массажистам следует помнить, что некоторые из положительных эффектов массажа, связанных с уменьшением выраженности болевого синдрома, основываются именно на этом механизме воротного контроля боли. Следует провести более глубокие исследования на эту тему, однако и сейчас уже можно с полной уверенностью утверждать, что техники, подразумевающие активные движения клиента, концентрические и эксцентрические мышечные сокращения способны значительно снижать выраженность болевого синдрома. Эта способность основана именно на воротном контроле боли. Активные движения закрывают ворота проприоцептивной информации, имеющей место при движении суставов и мышечных сокращениях, не давая возможности информации от ноцицепторов достигнуть головного мозга, тем самым снижая интенсивность боли.
РАЗВИТИЕ ПОНИМАНИЯ ФЕНОМЕНА БОЛИ
Данное понимание боли проливает свет на некоторые моменты, связанные с жалобами наших клиентов. Когда ноцицептивный сигнал достигает центральной нервной системы, он проходит через спиной мозг и после обрабатывается в различных долях головного мозга.
Проходя через разные участки головного мозга, интенсивность сигнала может изменяться. Некоторые факторы приводят к усилению сигнала – словно кто-то выкручивает ручку громкости на радиоприемнике. Усиление ноцицептивного сигнала может привести к гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия — аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам. Аллодиния — боль вследствие воздействия раздражителей, обычно её не вызывающих (например, клиент может жаловаться на боль, возникающую при аккуратном поглаживании кожи руки). Наша цель как терапевтов – снизить степень усиления болевого сигнала, скажем так, уменьшить его громкость. Соответственно, в результате терапии болевая чувствительность уменьшается.
При массаже в головной мозг сенсорными рецепторами отправляется большое количество сигналов, воспринимающихся мозгом как объективно приятные. Головной мозг начинает посылать сигналы в определённые доли, блокируя некоторое количество ноцицептивной информации, тем самым уменьшая выраженность болевого синдрома. Этот процесс называется нисходящим ингибированием (или нисходящей модуляцией). Некоторые исследователи считают, что этот процесс играет важнейшую роль в наделении массажа способностью снижать интенсивность болевых ощущений.
Впереди ещё множество потрясающих открытий, связанных с восприятием человеком боли. Чем глубже мы познаем этот процесс, тем эффективнее мы сможем адаптировать наши стратегии терапии к потребностями клиентов.
Уитни Лове
