Малоизвестная причина боли в колене
Боль в боковой части коленного сустава – весьма распространённая жалоба среди клиентов. Этот симптом чаще всего связывают с синдром подвздошно-большеберцового тракта, повреждением наружного мениска и так называемым «коленом бегуна» – надколенно-бедренным болевым синдромом. Однако у этого симптома может быть ещё одна причина, которую нередко оставляют без внимания – гипомобильность или нестабильность проксимального большеберцово-малоберцового сустава (Рис.1). В этой статье я опишу биомеханику и механизмы травм этого сустава, а затем разберу историю одного из моих клиентов, который страдал от хронической боли в колене после неудачного падения во время занятий дзюдо.
БИОМЕХАНИКА БОЛЬШЕБЕРЦОВО-МАЛОБЕРЦОВОГО СУСТАВА
Одна из основных функций синовиального большеберцово-малоберцового сустава – рассеивать напряжение при кручении голени при ходьбе. Когда колено выпрямлено, связки бицепса бедра, подколенной мышцы и латеральные коллатеральные связки обеспечивают хорошую стабильность сустава. Но когда колено находится в согнутом состоянии, эти соединительные ткани теряют значительную часть своей способности оказывать поддержку суставу. Именно поэтому травмы большеберцово-малоберцового сустава так часто встречаются в видах спорта, в которых на лодыжки и коленные суставы спортсменов воздействуют скручивающие силы – футбол, реслинг, футбол, дзюдо, спортивная гимнастика, прыжки в длину, а также лыжный спорт.
По моему опыту, если у человека, не занимающегося спортом, диагностирована травма большеберцово-малоберцового сустава, виной всему являются чрезмерные нагрузки на работе, которая требует повторяющихся движений. На практике я работал с множеством клиентов, страдавших от боли в боковой части коленного сустава из-за травмы большеберцово-малоберцового сустава, которую они получили вследствие чрезмерных повторяющихся нагрузок, у которых в добавок ко всему присутствовали различные структурные нарушения – например, чрезмерная пронация стоп или вальгусная деформация коленных суставов. В этих случаях силы, возникающие при кручении голени, не рассеиваются должным образом или, что ещё хуже, перенаправляются в области, которые не рассчитаны на такую нагрузку – подобное мы увидим чуть позже в разборе истории одного из моих клиентов.
Наиболее распространённые симптомы дисфункции большеберцово-малоберцового сустава включают в себя:
• Боль в колене, возникающая при определённых движениях в лодыжке
• Крепитация (хруст) при движениях в коленном суставе
• Трудности или невозможность полностью разогнуть ногу в колене
• Боль с наружной части коленного сустава, которая усиливается при прямом давлении на головку малоберцовой кости
• Боль при переносе веса тела на одну ногу
• Визуальная деформация
ПАЛЬПАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА
Исследователь из Йельского университета доктор Джон Оджен первый провел исследования, посвященные оценке переднезаднего движения
проксимальной части малоберцовой кости и связанные с ним позиционные изменения коленного сустава. 1 Он обнаружил, что при сгибании ноги в коленном суставе проксимальная головка малоберцовой кости движется кпереди, а при разгибании ноги в коленном суставе малоберцовая кость перемещается кзади (примерно на один сантиметр в обоих направлениях). На рис.2 я демонстрирую диагностическую версию теста Оджена на переднезаднее скольжение на правом колене моего клиента. Указательным я большим пальцем я определяю месторасположение средней величины бугорка на боковой поверхности его ноги, примерно на пять сантиметров ниже коленного сустава. Чтобы убедиться, что я пальпирую проксимальную головку малоберцовой кости, я просто сгибаю колено клиента до угла 90 градусов, определяю месторасположение сухожилия бицепса бедра (чуть ниже боковой поверхности коленного сустава), а затем прилагаю сопротивление, когда клиент пытается согнуть ногу в колене (Рис.3). Если я чувствую, что сухожилие бицепса бедра напряглось, значит, я все определил верно.
ИСТОРИЯ МОЕГО КЛИЕНТА
При оценке переднезаднего скольжения моего клиента я отметил наличие ограничения при переходе малоберцовой кости вперёд на большеберцовую, что сопровождалось болевыми ощущениями и лёгкой крепитацией. Я вспомнил, что при сборе анамнеза клиент рассказал, что у него было достаточно серьёзное инверсионное растяжение связок голеностопного сустава и ушиб подколенного сухожилия вследствие неудачного падения во время тренировки по дзюдо. Из-за этой травмы клиент некоторое время хромал, у него появилась перемежающаяся боль в боковой части коленного сустава, а также наблюдалась потеря чувствительности голени.
Собрав всё воедино, я решил, что его головка малоберцовой кости может быть «зафиксирована» кзади вследствие укорочения бицепса бедра, которое произошло из-за падения на дзюдо. Далее я предположил, что перемежающаяся парестезия в голени может являться следствием раздражения общего малоберцового нерва из-за фиксации головки малоберцовой кости кзади (Рис.4). Чтобы подтвердить мои предположения, я попросил клиента встать, оперевшись на больную ногу, и согнуть ногу в колене под углом 30 градусов. Это движение вызвало обострение всех симптомов в коленном суставе и голени, что подтвердило дисфункцию большеберцово-малоберцового сустава. На рис.5 я применяю постепенную растяжку мышц задней поверхности бедра, используя движения-помощники, о которых я говорил в одной из своих статей
(https://www.massage.ru/articles/dvizheniya-pomoshchniki ), чтобы снять тянущее кзади напряжение сухожилия бицепса бедра с малоберцовой кости клиента. Такая растяжка отлично подходит для тех травм бицепса бедра, при которых образуется рубцовая ткань, а мозг начинает защищать этот участок рефлекторным спазмом. После того, как я улучшил гибкость мышц задней поверхности бедра моего клиента, я использовал простую мышечно-скелетную технику, чтобы переместить малоберцовую кость вперёд относительно большеберцовой кости, а затем снова провел тест на подвижность большеберцового-малоберцового сустава (Рис.6).
Если вы работаете с клиентом, страдающим от боли в колене, описание которой подходит под то, о чём мы говорили выше, есть смысл подозревать дисфункцию большеберцово-малоберцового сустава. В таком случае сначала нам необходимо определить тип и степень повреждения тканей, основываясь на анамнезе, истории получения травм, диагностике и клинических наблюдениях. При отсутствии должного лечения фиксация большеберцово-малоберцового сустава может привести к серьёзным проблемам, например, хронической боли, нарушениям походки, снижению спортивных результатов, и так далее. Полное понимание этой проблемы снижает вероятность клинической ошибки и, конечно же, улучшает прогнозы наших клиентов. Удачи вам!Эрик Дэлтон
