Под «инсультом» понимают острое нарушение кровообращения в том или ином участке мозга и последующий некроз (гибель) нейронов. Различают два основных типа:
- Ишемический инсульт – возникает в результате обтурации (закупорки) артерии (тромбоз или эмболия).
- Геморрагический инсульт – обусловлен кровоизлиянием в мозговую ткань при разрыве артерии.
В обоих случаях клетки в зоне, где перекрывается ток крови, погибают. Каждый из этих типов делится на подвиды (подробнее – см. таблицу «Виды инсультов»). Существуют и менее распространённые формы, например спинальный инсульт (кровоизлияние или ишемия в спинном мозге), составляющие менее 1 % всех случаев¹⁰.
Ишемические инсульты
Среди всех инсультов около 87 % – ишемические¹¹. Их два основных варианта:
- Церебральная эмболия, когда тромб или эмбол «приходит» в мозг из других участков сосудистой системы (чаще всего из сердца при мерцательной аритмии либо из сонной артерии при атеросклерозе);
- Церебральный тромбоз, при котором тромб формируется непосредственно в мозговой артерии и постепенно её закупоривает.
Так называемые транзиторные ишемические атаки (ТИА, или «микроинсульты») представляют собой кратковременные эпизоды, которые могут пройти без серьёзных последствий.
Геморрагические инсульты
Геморрагические инсульты (внутричерепные кровоизлияния) обычно связаны с разрывом аневризмы – выпячиванием стенки артерии. Если она лопается, развивается кровотечение. Если кровь изливается напрямую в ткань мозга, говорят об интрацеребральном кровоизлиянии; если под твёрдую мозговую оболочку – о субдуральном. Хотя геморрагические инсульты встречаются реже (около 13 % случаев), они нередко приводят к более тяжёлым последствиям и более высокому риску летального исхода¹².
Когда часть мозга перестаёт получать кислород, запускается каскад химических реакций, приводящих к гибели клеток в зоне инфаркта. Вокруг неё образуется так называемая «ишемическая полутень» (penumbra) – это участок клеток, которые ещё могут выжить в течение нескольких часов при условии быстрого восстановления кровоснабжения. Дополнительный урон тканям наносит нарушение гематоэнцефалического барьера, что может сопровождаться отёком, воспалением и судорогами. Важность срочной медицинской помощи трудно переоценить: каждая минута промедления означает гибель всё большего числа нейронов.
В ряде случаев вероятность инсульта повышена, но при своевременном доступе к профилактике часть факторов контролируется. К ним относятся неконтролируемая гипертензия, ожирение, не леченые сахарный диабет и гиперхолестеринемия, заболевание почек, курение (включая жевательный табак), пассивное курение, сидячий образ жизни, нерациональное питание.
Менее управляемы тяжёлые формы обструктивного апноэ сна (повышающие риск инсульта) и мерцательная аритмия, а также длительное проживание в районах с загрязнённым воздухом. Если эти факторы сочетаются с диабетом, хронической почечной недостаточностью или ранее перенесёнными инсультами, риск ещё больше возрастает.
В то же время есть и хорошие новости: даже частичный контроль вышеперечисленных факторов существенно снижает вероятность развития инсульта¹³.
Подробное описание острых проявлений инсульта обычно дают на курсах оказания неотложной помощи, но массажистам стоит помнить мнемонику «BE-FAST», помогающую распознать инсульт¹⁴:
- B (Balance): внезапное нарушение равновесия;
- E (Eyes): ухудшение или потеря зрения;
- F (Face): слабость или опущение одной стороны лица;
- A (Arms): заметное ослабление одной руки;
- S (Speech): невнятная, путаная или неразборчивая речь;
- T (Time): «время – это мозг»; действовать нужно незамедлительно.
В России существует похожий алгоритм «УДАР»:
- Улыбка (асимметрия)
- Движение (слабость в конечностях)
- Артикуляция (нарушения речи)
- Решение (экстренный вызов скорой)¹³
Среди других возможных симптомов: головокружение, тошнота, неодинаковый диаметр зрачков, резкая головная боль (часто описывается как «удар»), потеря сознания. При любых подобных сочетаниях нужно звонить в скорую – промедление может фатально сказаться на исходе¹⁵.
С точки зрения практики для массажиста гораздо важнее представлять себе, что происходит в отдалённом периоде после инсульта: слабость и онемение, прогрессирующая потеря функциональности конечностей, паралич, когнитивные нарушения (проблемы с памятью, депрессия, тревожность, изменение личности), судороги, сложности с глотанием (растёт риск аспирационной пневмонии). Кроме того, у некоторых развивается длительная и трудно поддающаяся лечению хроническая боль.
При назначении массажа пациенту, перенёсшему инсульт, нужно учитывать ряд индивидуальных факторов. Ниже несколько важных вопросов, которые стоит задать клиенту или его опекуну:
- Какого результата вы ждёте от массажа?
- Когда произошёл инсульт?
- Какой тип инсульта был диагностирован (ишемический или геморрагический)?
- Что вам известно о риске повторного инсульта?
- Как изменилась ваша подвижность и общее состояние после инсульта?
- Какие лекарства вы принимаете и каковы их возможные побочные эффекты?
- Какие физические нагрузки или упражнения вам рекомендованы?
- Каковы ваши обычные повседневные нагрузки и образ жизни?
- Каких практических, прикладных целей вы хотите достичь с помощью массажа (например, вернуться к регулярным прогулкам, чтению, рукоделию)?
Ответы на эти вопросы помогают понять, насколько пациент готов к разным техникам массажа и каким образом адаптировать протокол. У пациентов с лёгкими последствиями инсульта (как у первой пациентки) важен учёт антикоагулянтов (повышенная склонность к синякам), но обычно не требуется существенных изменений в программе массажа. У пациентов с более тяжёлыми поражениями, как у второго пациента из начала статьи, ситуация иная: наличие выраженных контрактур, хронической боли, когнитивных нарушений
и эпизодов пневмонии требует более щадящих методик и тесного взаимодействия с лечащим врачом. Для таких пациентов часто подходят мягкие приёмы на шее, плечах и руках в положении сидя, в спокойной обстановке. При одобрении врача возможно включить массаж ног, чтобы снять спастику и улучшить равновесие.
Что говорит научная литература?
Исследования показывают, что массаж при грамотном применении способен принести пользу людям, перенёсшим инсульт.
Безопасность. Все работы, с которыми я ознакомилась, не выявили серьёзных побочных эффектов. Это ключевой момент: безопасность – наш приоритет.
Оптимальные сроки. В одном исследовании сравнивали раннюю и отсроченную реабилитацию при гемиплегии после инсульта, и оказалось, что более раннее начало даёт лучшие результаты¹⁶. Вероятно, то же справедливо и для массажа, если он сочетается с другими видами терапии.
Спастичность и подвижность. Масштабный метаанализ продемонстрировал, что сочетание методик (особенно «туй-на») с классической физиотерапией улучшает двигательные функции и снижает спастичность¹⁷. При этом авторы отмечают дефицит крупных исследований по классическому шведскому массажу.
Равновесие и походка. Ряд исследований указывает, что массаж помогает улучшить баланс и походку, снижая риск падений – очень важный фактор в реабилитации после инсульта¹⁸.
Риски
Несмотря на доказанную пользу, массаж может быть опасен, особенно для пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями. Наиболее серьёзная угроза – грубые манипуляции в шейном отделе, особенно если их выполняет неопытный специалист или используется неподходящий аппарат. В судебных материалах и медицинской практике зафиксированы случаи расслоения артерий в шее с последующим инсультом¹⁹. Поэтому массажисту необходимо чётко понимать анатомические особенности этой области и осознавать степень риска.
При аккуратном и квалифицированном подходе массаж может быть многопланово полезен людям, пережившим инсульт. Он способен уменьшить боль, улучшить подвижность и координацию, помочь вернуть чувство телесного комфорта – то, чего многим недостаёт после длительной госпитализации.
Часто спустя время после инсульта нарастает спастичность (особенно в кистях, руках, плечевых суставах), вызванная как центральными, так и периферическими механизмами. Это может приводить к прогрессирующей ригидности сгибателей. К счастью, иногда достаточно щадящих и регулярных сеансов, чтобы частично смягчить такие проявления.
Также нельзя забывать психологический компонент. Массаж, снижая тревогу и боль, повышая самооценку и возвращая чувство «близости» с собственным телом, вносит вклад в борьбу с депрессией, столь часто сопутствующей инсульту²⁰,²¹. Пусть он не является «лекарством» от депрессии, но помогает уменьшить тревожность, наладить сон и в целом повысить качество жизни.
Сегодня во многих странах, включая США и Россию, миллионы людей продолжают жить с последствиями инсульта. Массаж, конечно, не устраняет уже возникшие повреждения мозга, но обладает целым рядом преимуществ: помогает снизить болевой синдром, улучшить подвижность и вернуть пациенту столь необходимое ощущение заботы и тепла. И разве это не замечательно – быть частью такой профессии, которая может сделать жизнь людей чуточку лучше?
Рут Вернер
1. CDC, “Stroke Facts,” accessed August 7, 2024,cdc. gov/stroke/data-research/facts-stats/index. html.
2. Stroke Awareness Foundation, “Stroke Facts & Statistics,” accessed August 9, 2024, strokeinfo. org/stroke-facts-statistics.
3. Seth S. Martin et al., “2024 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data from the American Heart Association,” Circulation 149, no. 8 (February 2024): e347–913, doi. org/10.1161/CIR.0000000000001209.
4. Paying for Senior Care, “Stroke Care and Assisted Living,” accessed August 13, 2024, payingforseniorcare. com/stroke-care-and-assisted-living.
5. Stroke Awareness Foundation, “Stroke Facts & Statistics.”
6. CDC, “Stroke Facts.”
7. National Institutes of Health, “Racial Disparities in Stroke Incidence and Death,” accessed August 16, 2024, nih. gov/news-events/nih-research-matters/racial-disparities-stroke-incidence-death.
8. Ann Pietrangelo, Healthline, “The Top 10 Deadliest Diseases in the World,” accessed August 9, 2024, healthline. com/health/top-10-deadliest-diseases.
9. Martin et al., “2024 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data from the American Heart Association.”
10. Fredrik Romi and Halvor Naess, “Spinal Cord Infarction in Clinical Neurology: A Review of Characteristics and Long-Term Prognosis in Comparison to Cerebral Infarction,” European Neurology 76, no. 3–4 (October 2016): 95–8, doi. org/10.1159/000446700.
11. Martin et al., “2024 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data from the American Heart Association.”
12. Martin et al., “2024 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data from the American Heart Association.”
13. Martin et al., “2024 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data from the American Heart Association.”
14. Sushanth Aroor, Rajpreet Singh, and Larry B. Goldstein, “BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time),” Stroke 48, no. 2 (February 2017): 479–81, doi. org/10.1161/STROKEAHA.116.015169.
15. CDC, “Stroke Facts.”
16. Manuela Morreale et al., “Early Versus Delayed Rehabilitation Treatment in Hemiplegic Patients with Ischemic Stroke: Proprioceptive or Cognitive Approach?” European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 52, no. 1 (February 2016): 81–9, pubmed. ncbi. nlm. nih. gov/26220327.
17. Rosa Cabanas-Valdés et al., “The Effectiveness of Massage Therapy for Improving Sequelae in Post-Stroke Survivors. A Systematic Review and Meta-Analysis,” International Journal of Environmental Research and Public Health 18, no. 9 (April 2021): 4424, doi. org/10.3390/ijerph18094424.
18. Kyun-Hee Cho and Shin-Jun Park, “Effects of Joint Mobilization and Stretching on the Range of Motion for Ankle Joint and Spatiotemporal Gait Variables in Stroke Patients,” Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 29, no. 8 (August 2020): 104933, doi. org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104933; JoEllen M. Sefton, Ceren Yarar, and Jack W. Berry, “Massage Therapy Produces Short-Term Improvements in Balance, Neurological, and Cardiovascular Measures in Older Persons,” International Journal of Therapeutic Massage & Bodywork 5, no. 3 (September 2012): 16–27, doi. org//10.3822/ijtmb.v5i3.152; Xie Yunhui et al., “Efficacy of Meridian Massage for Motor Function After a Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis,” Journal of Traditional Chinese Medicine 42, no. 3 (June 2022): 321–31, pmc. ncbi.nlm. nih .gov/articles/PMC9924753; Phan T. Nguyen, Li-Wei Chou, and Yueh-Ling Hsieh, “Proprioceptive Neuromuscular Facilitation-Based Physical Therapy on the Improvement of Balance and Gait in Patients with Chronic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis,” Life 12, no. 6 (June 2022): 882, doi. org//10.3390/life12060882.
19. Shakaib Qureshi, Muhammad U. Farooq, and Philip B. Gorelick, “Ischemic Stroke Secondary to Stylocarotid Variant of Eagle Syndrome,” The Neurohospitalist 9, no. 2 (April 2019): 105–8, doi. org/10.1177/1941874418797763; Edgar R. Lopez-Navarro et al., “Ischemic Stroke Secondary to Self-Inflicted Carotid Sinus Massage: A Case Report,” Journal of Medical Case Reports 15, no. 83 (February 2021): 83, https://doi.org/10.1186/s13256-021-02680-1; Alissara Vanichkulbodee, Suwara Issaragrisil, and Pholaphat C. Inboriboon, “Massage-Induced Spinal Epidural Hematoma Presenting with Delayed Paraplegia,” The American Journal of Emergency Medicine 37, no. 4 (April 2019): 797.e1–797.e4, doi. org//10.1016/j.ajem.2019.01.017.
20. Katharine Lang, “Depression May Increase Stroke Risk, Impact Stroke Recovery,” MedicalNewsToday, accessed August 13, 2024, medicalnewstoday .com/articles/depression-may-increase-stroke-risk-impact-stroke-recovery.
21. American Stroke Association, “Depression and Stroke,” accessed August 13, 2024, stroke. org/en/about-stroke/effects-of-stroke/emotional-effects/depression-and-stroke.
