Стенозирующий теносиновит, болезнь Нотта, узелковая болезнь сухожилия, щелкающий палец – всё это названия одного заболевания пальцев кисти, которое приводит к значительному снижению качества жизни. Это заболевание причиняет человеку выраженную боль. Его основные симптомы – утолщение, отёк или узелки в сухожилиях пальцев кисти, их синовиальных оболочках или соединительнотканных полосах, расположенных вокруг пальцев – кольцевых (кольцевидных) связках пальцев.
Щелкающий палец может развиваться из-за функциональной перегрузки или в результате другой системной проблемы. Мы знаем, что даже такое простое действие, как захват предмета пальцами, требует очень сложного и многогранного механического взаимодействия различных анатомических структур – это необходимо для обеспечения точности и силы хвата. Щелкающий палец встречается не так часто, как другие заболевания кисти и запястья, например, туннельный синдром, но он может привести к очень сильным болям и даже недееспособности. Если выявить это заболевание на ранней стадии, его можно вылечить неинвазивными методами и избежать операции.
АНАТОМИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Чтобы понять, что такое щёлкающий палец, необходимо сначала разобраться в сложной, уникальной системе сухожилий и других соединительнотканных структур, которые играют роль своего рода «канатов» и «шкивов». Для того, чтобы хватать объекты, мы должны сгибать пальцы в суставах. Сухожилия сгибателей пальцев (в том числе и большого) проходят по их передней поверхности. Эти сухожилия крепятся близко к костям с помощью структуры, которая называется «фиброзно-костный туннель».
Фиброзно-костный туннель
Фиброзно-костный туннель состоит из восьми различных связок, которые располагаются на восьми участках пальца – от пястно-фалангового сустава (ПФС) до дистальной фаланги. Считается, что большой палец имеет три основных связки, составляющих этот туннель, хотя результаты недавних анатомический исследований указывают на наличие четвертой связки в составе фиброзно-костного туннеля большого пальца.1 Давайте узнаем, как устроены эти связки, как они работают, и какую роль они играют в развитии такого заболевания, как щёлкающий палец.
Кольцевые связки
Пальцы кистей имеют пять кольцевых связок, которые принято называть A1, A2, A3, A4, A5 (Рис. 1). Связки А1, А3 и А5 меньше, чем остальные, и иногда называются малыми кольцевыми связками (опять же, из-за размера, а не потому что они не важны). Связки А2 и А4 больше – иногда их называют большими кольцевыми связками. Связки А1, А3 и А5 располагаются у пястно-фалангового сустава, проксимального межфалангового сустава и дистального межфалангового сустава, соответственно. Связки А2 И А4 располагаются в середине проксимальной и средней фаланг, соответственно. Большой палец имеет только три связки этой группы: А1 и А2, идентичные тем же связкам других пальцев, и идущая наискосок связка, проходящая между ними (Рис. 2).
Крестообразные связки
Крестообразные связки, составляющие вместе с кольцевыми связками фиброзно-костный туннель, обеспечивают дополнительную поддержку и стабильность сухожилиям. Крестообразный – значит, похожий на крест, и название своё они получили именно благодаря своей форме (Рис. 1). Крестообразные связки значительно меньше, чем кольцевые. Этих связок у каждого пальца всего 3, и обозначаются они как С1, С2 и С3. Их роль в изменении угла натяжения сухожилия сгибателя невелика, поэтому в случае повреждения этих связок подвижность пальцев практически не нарушается. Между сухожилием и этими связками, учитывая, что сухожилие пересекает множество различных соединительнотканных структур, возникает значительное трение. Сухожилия имеют синовиальную оболочку, которая помогает снизить трение. Эта оболочка контактирует с вышеупомянутыми связками, состоящими из соединительной ткани. Сухожилие двигается вперёд и назад внутри этой оболочки, благодаря чему оно не трётся об связки. Тем не менее, различные патологии этих сухожилий и окружающих их синовиальных оболочек могут развиваться из-за чрезмерного трения и под воздействием ряда других факторов. Щёлкающий палец – один из примеров такой патологии.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Другое, более научное название щёлкающего пальца – стенозирующий теносиновит. Термин «стенозирующий» указывает на сужение чего-либо, в нашем случае – сужение пространства, в котором располагается сухожилие внутри оболочки из-за фиброзных спаек и воспаления. Теносиновит – это воспаление и раздражение, развивающееся между сухожилием и окружающей его синовиальной оболочкой.
Стенозирующий теносиновит развивается из-за чрезмерного раздражения тканей между сухожилием, оболочкой и вышеописанными связками сгибателей пальцев. Это заболевание обычно развивается вследствие воспаления и отёка тканей в месте, где соприкасается сухожилие (тот самый «канат», если вновь обращаться к морской терминологии) и одна из вышеописанных связок-«шкивов», обычно – А1. Воспаление затрагивает сухожилие, оболочку, связку, а иногда – сразу несколько структур. Воспаление приводит к утолщению тканей, что не даёт сухожилию плавно скользить и пересекать связку, что приводит к боли, ограничению подвижности и неприятным, или, как многие клиенты описывают, странным ощущениям в пальце.
В сухожилиях могут также развиваться фиброзные узелки, которые тоже могут препятствовать скольжению сухожилия под связкой. Если приложить усилие, узелок проскочит под связкой с характерным щёлкающим звуком. Именно из-за этого звука заболевание и получило своё название – щёлкающий палец. Когда узелок проходит под связкой, человек чаще всего испытывает достаточно сильную боль.
У женщин это заболевание развивается в три раза чаще. В большинстве случаев от стенозирующего теносиновита страдают люди в возрасте 50-70 лет. 2 Клинический опыт показывает, что чаще всего это заболевание поражает большой и безымянный пальцы, и реже – указательный и средний пальцы.
Стенозирующий теносиновит чаще развивается в пальцах доминантной руки, что ещё раз подтверждает теорию о том, что эта проблема может быть связана с хронической профессиональной перегрузкой сухожилий пальцев. Неудачная попытка резко схватить что-нибудь тяжелое, травма или повторяющиеся движения пальцев кисти также могут привести к появлению этого заболевания. От него страдают приблизительно 2-3 процента населения нашей планеты.
В дополнение к биомеханическим причинам, ученые говорят о выраженной корелляции между этим заболеванием и различными метаболическими нарушениями, в том числе диабетом, который встречается у 10% населения. Другие проблемы, которые могут сыграть значительную роль в развитии так называемого «щёлкающего пальца» – ревматоидный артрит, контрактура Дюпюитрена, теносиновит де Кервена, остеоартрит, гипотиреоз, а также синдром запястного канала.
Природа взаимосвязи этих заболеваний со стенозирующим теносиновитом неясна. Скорее всего, всё дело в системном воспалении. Причина щёлкающего пальца может заключаться в комбинации биомеханических и метаболических факторов.
Уитни Лове
Литература
1. Brian Zafonte, Dora Rendulic, and Robert M. Szabo, “Flexor Pulley System: Anatomy, Injury, and Management,” Journal of Hand Surgery 39, no. 12 (December 2014): 2,525–32, https ://doi. org/10.1016/j.jhsa.2014.06.005.
2. Angelo V. Vasiliadis and Iraklis Itsiopoulos, “Trigger Finger: An Atraumatic Medical Phenomenon,” Journal of Hand Surgery 22, no. 2 (February 2017): 188–93, https:// doi. org/10.1142/S021881041750023X.
